影响癌痛治疗的障碍
医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估不够，吗啡恐惧症 患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾 医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药物管理过严， 不能保证临床需要
WHO将吗啡用量 作为衡量各国癌痛改善状况的 重要指标
世界吗啡消耗量
肿瘤治疗对策的改变
抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
q4-6h q12h q4-6h
胃肠功能紊乱； 肝肾功能损害； 抑制血小板粘连， 延长出血时间
COX-2特异性 抑制剂
莫比可 西乐葆
7.5mg 200mg
qd Qd-bid
心血管危害
非甾体抗炎药特性
非处方药
“天花板”效应
当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不 会提高疗效，而只能增加不良反应。
诊断
抗肿瘤治疗
诊断
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
缓解疼痛 姑息治疗
死亡
如何正确、快速、有效 止痛？
癌痛的分类——按原因分
肿瘤相关性
非肿瘤急症相关性疼痛 —— 肿瘤直接侵犯
肿瘤急症相关性疼痛
—— 骨折、脑转移、感染所致疼痛、空腔脏器阻塞
治疗相关性
侵入性操作、手术及肿瘤放化疗
非肿瘤相关性
降低胃肠毒性反应：
➢可选择性联合用药：抗酸剂、H2受体拮抗剂、洛赛克等 ➢选择COX-2特异性抑制剂,可降低胃肠毒性反应50-60%，但费
用较高，可能增加心血管毒性。
阿片类止痛药（阿片受体激动剂）
主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，在镇痛时，意识清醒， 其他感觉不受影响，同时消除因疼痛引起的情绪反应。
癌痛规范化诊疗和药物作用
什么是疼痛
疼痛
◦ 一种不愉快的感觉和情绪上的感受 ◦ 伴有实际的或潜在的组织损伤 ◦ 由感觉神经的活动与各种行为和心理因素之间相互作用所决定 ◦ 特点 —— 个体化，与心理状态相关
对癌痛的认识
癌痛是肿瘤病人中最主要的症状之一，也是对患者生 活质量影响最大的，最恐惧的症状 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患 者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 疼痛状态已被建议列入除心率、呼吸、血压、体温以 外的第五生命体征 因此，有效止痛是肿瘤科医生的重要工作部分之一
皮疹
口服
口干、便秘、视物不清、排尿 困难、心动过速
Байду номын сангаас
口服
增强阿片类药效， 改善心情
少见
20-40/d 口服
偶有纳差、不安、失眠
NMDA受 右美 体拮抗剂 沙芬
10-20 tidqid
口服
止咳、神经痛， 偶有头晕、头痛、困倦、纳差、
增强吗啡药效
便秘
其他止痛方式
介入治疗
适应证——
◦ 可能通过神经阻滞缓解的疼痛（腹腔丛神经、肋间神经、周围神经等） ◦ 其他止痛药物无效，或有不能耐受的毒副反应
抑制合成前列腺素所需要的环氧化酶(COX)，产生解热、镇痛、抗炎等作 用 对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中度钝痛有效 对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效
非甾体抗炎药
种类
药物
推荐剂量
用法
副作用
代表药物 其他药物
阿司匹林 布洛芬 去痛片
250—1000mg 300mg
500-1000mg
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片灵活滴定
个体化 注意具体细节
疼痛管理流程
I. 疼痛筛选及评估
WHO三阶梯镇痛方案及原则
轻度
中度
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
疼痛
口服 按阶梯给药 按时给药 个体化 注意细节
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
包括：局部药物浸润（微泵技术）、经皮椎体成型术、局部 神经毁损、神经刺激操作、射频消融等
物理疗法（按摩、理疗）、认知疗法（催眠、放松疗法）
心理社会支持，疼痛知识教育
WHO 三阶梯镇痛原则
世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌 痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为 止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿 片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议 复杂。
药理机制——与含阿片受体的感觉神经元末梢结合，使其释放的P物质减少， 从而减少P物质与接受神经元上受体结合，防止痛觉传入脑内
弱阿片类止痛药
种类
代表药物 其他药物
药物 推荐剂量 用法
副作用
可待因 强痛定 曲马多
30-60mg 100mg 50-100mg
q4-6h q4-6h q4-6h
头晕、恶心、 呕吐、便秘、
癌痛病理生理学分类
神经病理性 ➢外周或中枢神经系统遭受伤害引起； ➢可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。 ➢如：作为化疗（例如，长春新碱）或放疗的不良反应。
止痛药物简介
非麻醉性镇痛药——非甾体抗炎药（NSAID） 阿片类止痛药（阿片受体激动剂）
◦ 弱阿片类止痛药 ◦ 强阿片类止痛药
其他
非甾体抗炎药（NSAIDs）
抗抑 郁药
阿米 替林
多虑 平
百忧 解
常用剂量 （mg)
16-36/d
300-600/d
150-250/d 150-300/d
用药 途径
适应证
主要不良反应
静脉
脑转移、脊髓压 迫、脉管阻塞性
疼痛
体重增加、胃溃疡、高血压、 水肿、易感染、兴奋
口服
神经损伤撕裂痛、 放电样痛、烧灼 痛、化疗药外渗
所致疼痛
头晕、困倦、实力模糊、复视、 平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、
癌痛的分类
按发病持续时间： 急性疼痛 慢性疼痛
按病理生理学机制 伤害感受性 神经病理性
癌痛病理生理学分类
伤害感受性 ➢躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 ➢疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；
躯体性疼痛： 能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 如：手术、骨转移
内脏性疼痛： 常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 如：内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。
排尿困难
强阿片类止痛药
种类
药物
常用剂量 用法
副作用
代表药物
盐酸吗啡
10mg
q4-6h
吗啡控释片 其他药物 芬太尼透皮贴剂
30mg 25-75ug/h
q12h q72h
恶心、呕吐、便 秘、嗜睡、排便 困难、呼吸抑制
盐酸羟考酮控释片
10mg
q12h
其他辅助用药
药品
皮质 醇类
地塞 米松
抗惊 厥药
卡马 西平