学习改变命运,知 识创造未来
不明原因胸腔积液的诊断策略
有核细胞分析（2）
n 淋巴细胞占优势（85 - 95%） 结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸 癌性（50 - 70%）
n 中性粒细胞占优势 肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿 10%漏出液
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不明原因胸腔积液的诊断策略
不明原因胸腔积液的诊断策略
渗出液和漏出液的鉴别（3）
n 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%
n 临床为漏出液而又符合Light渗出液标 准测定血清-胸积液白蛋白梯度
n 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积 液中的胆固醇浓度
n 细胞因子区分漏出液和渗出液？
n 胸积液胆固醇浓度 > 60 mg/dl 为渗出液，< 60 mg/dl 为 漏出液 *约10%渗出液胆固醇 < 60 mg/dl
n 血清-胸积液白蛋白梯度 > 1.2 g/dl 漏出液，< 1.2g/dl 渗出液
n 胸积液/血清胆红素比率 > 0.6渗出液，< 0.6 漏出液
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病因学诊断和处理
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美国胸腔积液年发病情况
•肝硬化
•肺栓塞
•病毒病 • 5 万
•癌性积液 •15 万11.3%• 10 万7.6%
• 20 万
•胃肠病 •2.5 万
15.1% •肺炎性积 液
•充血性心力衰竭 • 50 万
30 万
37.7%
22·6%
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不明原因胸腔积液的诊断策略
胸腔积液的外观判断（2）
积液特征 脓性 粘稠 碎屑 混浊 缇鱼酱 恶臭 氨味
提示诊断 脓胸 胸膜间皮瘤 类风湿性胸膜炎 炎症性或脂性积液 阿米巴肝脓肿 厌氧菌脓胸 尿胸
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漏出液和渗出液的鉴别
n 类风湿性疾病
– 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl
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葡萄糖（2）
n 恶性胸腔积液15~25% < 60 mg/dl n 预测预后
–葡萄糖降低者 1. 胸膜病变严重、范围广 2. 细胞学检查阳性率高 3. 胸膜活检阳性率高 4. 化学性胸膜固定术效果差 5. 存活时间较短
漏出性胸积液的原因（1）
漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹透 低白蛋白血症
评论 利尿可致假性渗出液 应有腹水 肺下和双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿
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漏出性胸积液的原因（2）
漏出液 尿胸 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞
评论 同侧阻塞性尿路病 双侧积液 急性高静脉压
所需时间
数分钟 数小时 数小时
即时 数小时 24-48 h
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胸腔积液的外观判断（1）
积液颜色 淡黄 红（血性） 白（乳样） 棕 黑 黄绿
提示诊断 漏出液、某些渗出液 肿瘤、结核性、血液病或肺栓塞 乳糜胸或胆固醇积液 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 曲菌病 类风湿性胸膜炎
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胸积液蛋白质浓度
n 漏出液 < 3.0 g/dl n 利尿后蛋白质可升高 n 结核性多大于4.0 g/dl n 明显升高，多发性骨髓瘤 n 蛋白电泳无诊断价值 n 肺吸虫病Ig E水平升高
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不明原因胸腔积液的诊断策略
乳酸脱氢酶（LDH）
并发症
n 针口局部疼痛 n 出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内） n 气胸 n 脓胸 n 穿刺入脾脏或肝脏
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胸积液分析可建立的诊断（1）
疾病
脓胸 肿瘤 狼疮 结核 食道破裂 真菌 乳糜胸
诊断性胸积液检查 所需时间
外观；培养
床边，24-48h
细胞学
24-48h
n 用于鉴别渗出液和漏出液 n 反映胸膜炎症的可靠指标
–LDH进行性升高，胸膜炎症加剧 –LDH随着时间降低，病变好转
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葡萄糖（1）
n 葡萄糖降低定义
– < 60 mg/dl；积液/血清 < 0.5
n 类肺炎性胸积液明显降低
–降低越多患复杂性胸积液可能性越大，< 40 mg/dl，肋间插管引流指征
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淀粉酶（1）
n 胸积液淀粉酶升高标准
–1. > 血清正常值上限 –2. 胸水/血清比值 > 1.0
n 胰腺疾病
–机制：
F 1.胰酶与膈肌的直接接触 F 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 F 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 F 4.液体从后腹膜进入纵膈
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胸积液酸中毒和低葡萄糖
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有核细胞分析（1）
n 计数
– > 50,000/ul, 类肺炎性胸积液 – > 10,000/ul, 类肺炎性、恶性、肺栓塞
结核性、胰腺炎、狼疮性
n 分类
–急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞 –慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞
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胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）
疾病 真菌性病 药物性病 淋巴瘤 癌肿 结核性
评论 组织胞浆病、球胞子菌病 呋喃妥因 何杰金病 虽有血性积液但不常见 罕见
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胸积液病因鉴别
n 结核性胸积液 腺苷脱氨酶（ADA）> 45IU/L 干扰素- >3.7 U/ml
淋巴细胞占优势(>80%)胸积液
结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 结节病
最常见，90~95% 2000~20000/ul,淋巴瘤 100%核细胞为淋巴细胞 > 90%, 可能为漏出液
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有核细胞分析（3）
n 嗜酸性粒细胞增多（> 10%）
– 良性自限性疾病 - 液气胸或血胸 – 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、
狼疮细胞
数分钟至数小时
抗酸菌、培养阳性 数分钟至数周
淀粉酶高、pH低 数小时
真菌、培养阳性
数分钟至数天
甘油三脂>110、乳粒 数分钟至48h
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胸积液分析可建立的诊断（2）
疾病
血胸 尿胸 腹膜透析
导管穿破
类风湿
诊断性胸积液检查
胸/血红细胞压积>0.5 胸/血肌酐>1.0 蛋白质 < 1 g/dl, 葡萄糖300-400 mg/dl 外观（胸水似输入液） 胸/血葡萄糖> 1.0 特征性细胞学
腔引流
n 变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高
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pH（3）
n 食管破裂
– < 6.6 可诊断
–机制：胸腔内感染而非胃酸反流n 不能鉴别结核性或恶性胸积液
n 预测恶性胸腔积液预后， < 7.30
– 胸膜活检和细胞阳性率高
– 胸膜固定术效果差
– 存活时间短
寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害
n 嗜碱性白细胞增多 ( > 10%)
– 仅见于白血病胸膜浸润
n 间皮细胞减少
– 结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化
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胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）
疾病 气胸 血胸 肺栓塞 胸穿后 寄生虫病
评论 最常见原因 1-2周后发生 伴血性积液 由于气胸或出血 肺吸虫、棘球囊病 阿米巴病、蛔虫病
n 45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变 87%在脏层、47%在壁层
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不明原因胸腔积液的诊断策略
– 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿 性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液
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不明原因胸腔积液的诊断策略
pH（2）
n 复杂性类肺炎性积液
– < 7.00, 可诊断，插管治疗 – 7.00 ~ 7.20
F 1. 治疗观察； F 2. 如葡萄 糖<40 mg/dl, LDH >1000 /L，胸
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不明原因胸腔积液的诊断策略
淀粉酶（2）
n 急性胰腺炎
– 早期正常；随时间升高 – 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索
n 慢性胰腺炎
– 胸水和血清均升高 – 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无
腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断
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不明原因胸腔积液的诊断策略
不明原因胸腔积液的诊 断策略
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2021年3月3日星期三
概述
n 内科住院患者10%伴有胸腔积液 n 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关 n 胸腔积液是最常见的胸膜疾病
n 美国估计年发病数134万 n 我国年发病数约672万 n 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于