当前位置:
文档之家› 再生障碍性贫血患者的护理查房
再生障碍性贫血患者的护理查房
二、 病因和发病机制
病因:不明病毒感染、物理因素 化学药物及化学物品 发病机制:造血干(祖)细胞缺陷 造血微环境异常、免疫异常
三、临床表现
骨髓 造血 功能 衰竭
贫血
全血
细胞 减少
出血 感染
四、临床类型
急性再障
慢性再障
重型再障(SAA-Ⅰ型)
重型再障(SAA-Ⅱ型) 非重型再障(NSAA)
五、临床特点
各项操作时,如口腔、皮肤等护理,动作轻柔。 进行各种穿刺术后延长按压时间,每次按压不少于5min。 避免进行有损伤性操作,如胃镜、肠镜、肛表测 体温、洗肠、导尿等,以免刺破粘膜。避免有损伤的动 作,如削苹果等。 若某一局部出血,嘱其稳定情绪,勿紧张,尽量 找到出血点及时按压止血,并立即通知医务人员处理。 鼻腔干燥可增加出血的发生率,应经常在鼻腔内 滴入油性液体,如鱼肝油滴鼻剂、复方薄荷油鼻剂等。 [重点评价] 血小板计数数量是否上升。 有无出血现象。
再生障碍性贫血患者的护理查房
查房 时间:2013年8月16日 参 加人员:全体护士 主 查 人:邹令纯
内容 1、病因和发病机制 2、临床及实验室特点 3、诊断要点和治疗 4、护理诊断和措施 5、护理提问和新进展
一、定 义
是由多种病因引起的造血干细胞增殖与分
化障碍及(或)造血微循环损伤,导致骨 髓造血功能衰竭,全血细胞减少的一种综 合病症表现为较严重的贫血、出血和感染 。
附标准常见护理诊断和措施
一、活动无耐力 [相关因素] 贫血、血红蛋白低。 红细胞减少,致氧运输障碍,缺氧 [主要表现] 头昏,直立时可发生一过性晕厥。 乏力,精神委靡,四肢软弱。 活动后心悸、气促。 [护理目标] 能够耐受一般活动,活动能力接近正常水平。 [护理措施] 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,宜少量多餐。 指导病人活动内容与活动量,共同制订日常活动计划。 在卧床休息的前提下,指导病人做有效的活动。 协助病人日常生活护理。 遵医嘱输氧,以增加各组织器官的供氧量。 遵医嘱输入红细胞,增加携氧功能。 定期测定血常规,了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 监测心率、呼吸,了解缺氧程度。 [重点评价] 活动能力提高的程度。
告知病人预防出血的措施: 不用手指挖外耳道、鼻孔,不用硬毛牙刷刷牙, 不用牙签剔牙,不用手指搔抓皮肤。 不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。 禁食辛辣、刺激性饮食,保持大便通畅。 禁止热敷,高热时降温,禁用醇浴。 保证病人休息,避免情绪激动。 防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。 保持环境安静,避免噪音。 不剃胡须、剪指甲等。 各项操作时,如口腔、皮肤等护理,动作轻柔。 进行各种穿刺术后延长按压时间,每次按压不少于5min。 避免进行有损伤性操作,如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、 导尿等,以免刺破粘膜。避免有损伤的动作,如削苹果等。 若某一局部出血,嘱其稳定情绪,勿紧张,尽量 找到出血点及时按压止血,并立即通知医务人员处理
ห้องสมุดไป่ตู้
病例讨论
患者文彩云、女性、35岁,因头昏、乏力4 月伴皮肤青紫 1周入院。体查贫血貌,睑结 膜仓白,全身 皮肤散在出血点,肝、脾、淋 巴结不大。 入院体查:T37℃、P90次/分 R20次/分, BP100 / 60mmHg 实验室检查:WBC2.6×109/L N45% L50% Pt26×109/L Hb56g/L Ret 0.008
护理措施 1.活动无耐力 (1)注意观察病情变化 (2)指导休息与营养 根据病情 制定活动计划,必要时卧床休息, 饮食宜高热量、高蛋白、高维生 素、易消化。 (3)吸氧 (4)遵医嘱输血
2. 有感染的危险 (1)观察有无感染征象 (2)鼓励进高蛋白、高热量、高维生素 食物 (3)预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染 1进餐前后,睡前、晨起用盐水漱口 2保持皮肤清洁,定期洗澡 3肛周护理:睡前便后用1:5000高锰酸钾 溶液坐浴 (4)预防外源性感染 保持室内清洁,空 气流通 (5)遵医嘱输浓缩粒细胞液,增强机体 免疫力
1:5000的高锰酸钾液坐浴3次。加强皮肤护理,勤擦洗、 勤更换, 必要时用1:2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤。 各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察 注射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维, 可继发感染或不吸收而形成肿块,应轮换注射部位。 告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变 时,应及时报告医务人员处理。 为防止条件致病菌的感染,遵医嘱预防性地给予抗细菌 和病毒的药物。 [重点评价] 白细胞计数及分类是否正常。 全身或局部有无感染的倾向。 有无发热。
七、治 疗 要 点
1、去除病因 2、支持及对症治疗:防治感染、输血、止血 3、免疫抑制剂:抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等 4、促造血治疗:雄激素、造血生长因子 5、造血干细胞移植 6、脾切除
八、主要护理诊断
1、活动无耐力 2、有感染的危险 3、有损伤的危险 4、自我形象紊乱 5、预感性悲哀 6、知识缺乏
四、知识缺乏 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。 寻求正常的信息,介绍新的有效的治疗方法,相信科学, 避免乱投医乱用药。 避免疾病的诱发因素,如不用氯霉素、氨基比林、去痛片 等药物;不接触放射线、苯类制品等。 讲述主要的治疗、护理方法,以及潜在并发症的预防。 给病人提供书面的护理知识,让病人逐渐熟悉。 与病人共同商讨治疗护理计划,对治疗的全过程有更深的 了解。
二、有感染的危险 [相关因素] 骨髓功能低下;免疫抑制剂的使用。 [主要表现] 若发生感染,可出现: 畏寒、发热,心动过速。 咽喉疼痛,咳嗽,咳 痰。 尿频、尿急,尿痛。 口腔溃疡,肛周红肿、疼痛。 [护理目标] 了解或掌握预防感染的主要措施。 了解发生感染后的危险性。 病人减少了或未发生感染,表现为白细胞低于正常时,无明显发热、 咳嗽,全身皮肤、粘膜正常。 [护理措施] 保持室内空气新鲜,病房内每日通风换气2次,每次15-30min,每日 进行空气消毒,每周进行细菌培养监测。 白细胞低于1.0×109 /L时住入单向或无菌层流室,进行保护性隔离。 教会病人必要的卫生知识,如减少房内流动人员,不去人多的地方, 不接触传染病人,不吃凉、生菜,水果削皮后再吃。 做好口腔护理,每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日用
三、有出血的危险 [相关因素] 骨髓功能低下致血小板减少。 凝血因子缺乏。 [主要表现] 若出血,可表现为: 皮肤可见出血点、瘀斑。 鼻出血,牙龈出血。 咯血、呕血、便血、血尿。 头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。 [护理目标] 了解预防出血的措施。 不发生出血或减少出血的发生。 [护理措施] 告诉病人引起出血的危险因素。 告知病人预防出血的措施: 不用手指挖外耳道、鼻孔,不用硬毛牙刷刷牙, 不用牙签剔牙,不用手指搔抓皮肤。 不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。 禁食辛辣、刺激性饮食,保持大便通畅。 禁止热敷,高热时降温,禁用醇浴。 保证病人休息,避免情绪激动。 防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。 保持环境安静,避免噪音。 不剃胡须、剪指甲等。
十一、护理新进展
暂无
护士长查房总结
再生障碍性贫血我国年发病率为7.4/10万人口,较 欧美国家及日本的年发病率低。各年龄组均可发 病,以青壮年居多,男性大于女性,老年人发病 有增多的趋势。该类疾病给社会造成极大的经济 负担,病人反复住院,治疗效果一般,所以我们 在护理中,要严格各项操作规程,多关心体贴病 人,尽自己最大努力解决病人的痛苦。本次查房 中,患者情绪病情均稳定,健康知识掌握良好, 我们的工作重点是继续多加强心理护理和基础护 理。
一、活动无耐力 [相关因素] 贫血、血红蛋白低。 红细胞减少,致氧运输障碍,缺氧 [主要表现] 头昏,直立时可发生一过性晕厥。 乏力,精神委靡,四肢软弱。 活动后心悸、气促。 [护理目标] 能够耐受一般活动,活动能力接近正常水平。 [护理措施] 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,宜少量多餐。 指导病人活动内容与活动量,共同制订日常活动计划。 在卧床休息的前提下,指导病人做有效的活动。 协助病人日常生活护理。 遵医嘱输氧,以增加各组织器官的供氧量。 遵医嘱输入红细胞,增加携氧功能。 定期测定血常规,了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 监测心率、呼吸,了解缺氧程度。 [重点评价] 活动能力提高的程度。
症状 起病 贫血 出血 重型再障 急、进展迅速 进行性加重 皮肤、深部出血 便血 血尿 脑出血 感染 皮肤、肺部多见 非重型再障 缓慢 首发症状和主要表现 出血轻 皮肤粘膜为主 呼吸道多见 不严重
六、诊 断
标准:全血细胞减少+网织红<0.01+淋巴比例 一般无肝、脾大。 骨髓增生减低,造血细胞 非造血细胞 排除其他全血细胞减少的疾病。 重型再障标准 发病急,贫血进行性加重伴严重感染+/出血 血象具备其中二项:N<0.5×109/L Pt<20×109/L Ret<15×109/L
• 按医嘱进食: • 一忌辛辣刺激性食物(生葱、生姜、生蒜、辣椒 等)、海鲜羊肉狗肉等热性食物; • 二忌烟酒,生冷油腻食物; • 三给予高蛋白、高维生素、易消化食物,如瘦肉、 蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬 菜及水果,多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等 以生血止血; • 对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食,少进 食带刺、骨的食物,以防因刺伤而引起出血和感 染。
二、有感染的危险 [相关因素] 骨髓功能低下;免疫抑制剂的使用。 [主要表现] 若发生感染,可出现: 畏寒、发热,心动过速。 咽喉疼痛,咳嗽,咳 痰。 尿频、尿急,尿痛。 口腔溃疡,肛周红肿、疼痛。 [护理目标] 了解或掌握预防感染的主要措施。 了解发生感染后的危险性。 病人减少了或未发生感染,表现为白细胞低于正常时,无明显发热、 咳嗽,全身皮肤、粘膜正常。 [护理措施] 保持室内空气新鲜,病房内每日通风换气2次,每次15-30min,每日 进行空气消毒,每周进行细菌培养监测。 白细胞低于1.0×109 /L时住入单向或无菌层流室,进行保护性隔离。 教会病人必要的卫生知识,如减少房内流动人员,不去人多的地方, 不接触传染病人,不吃凉、生菜,水果削皮后再吃。 做好口腔护理,每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日用