手术科室输血评估表
科室：性别：□男□年龄：病案号：
血型：
女
诊断：输血史：□有□不良反应史：□有失血量：
无□无ml
输血时间：□术前□中贫血类型：急性/ 慢贫血原因：□失血□溶血□造□后性血障碍
病史
摘要
Hb(g/L Hc Plt PT(s APTT(s总蛋白蛋白
血液时间Fig
)t))白
检验
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
治疗血液品数血液品
时间时间数量过程输血种量种
过程
临床输血指征掌握情况
红细胞血小板
合理输血理由：合理输血理由：
1、 Hb＜ 70g/L□
9
/L□1、 Plt ＜ 50× 10
2、 Hb在 70-100g/L，根据病情决定□2、术中出现不可控制性渗血□
3、严重创伤合并感染， Hct 可达 0.35 □不合理输血理由：
不合理输血理由：
9
/L□1、 Plt ≥ 100×10
1、失血患者补液扩容前输红细胞□
9
/L ，无2、 Plt 在（ 50-100 ）× 10
2、 Hb＞ 100 g/L.□出血□
3、失血量＜ 20%自身血容量□、量不足（一次性输注＜
2.0 ×
3
1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、 PT或 APTT＞正常 1.5 倍，创面弥慢性渗血
□
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍□
4、紧急对抗华法林抗凝血作用□
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征□
2、用于扩容□
3、治疗低蛋白血症□
4、与红细胞搭配输注□
5、用于补充营养□
6、用于提高免疫力□
7、促进刀口愈合□
8、 FFP量不足（＜ 10-15ml/kg ）□全血
合理输血理由：
1、低血容量性休克□
2、持续活动性出血，失血量超过
自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由□初步评价 :
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名：年
月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□年龄：病案号：
血型：
女
诊断：输血史：□有□不良反应史：□有失血量：
无□无ml
贫血类型：急性 / 慢性贫血原因：□失血□溶血□造血障碍
病史
摘要
Hb(g/L Hc Plt PT(s APTT(s总蛋白蛋白
血液时间Fig
)t))白
检验
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
治疗血液品数血液品
时间时间数量过程输血种量种
过程
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、 Hb＜ 60g/L 或 Hct ＜0.20□
2、若有严重感染，Hct 可达 0.35□血小板
合理输血理由：
1、 Plt ＜（ 10-50 ）× 109/L ，伴
有出血□
2、 Plt ＜5× 109/L ，应立即输Plt □
不合理输血理由：
9
/L时输 Plt□1、 Plt ≥50×10
2、 Plt ＜5× 109/L ，未立即输Plt 不合理输血理由：□
3、量不足（一次性输注＜ 2.0
4、 Hb＞ 60g/L 或 Hct ＞ 0.20，无缺氧症状×1011）□
□
新鲜冰冻血浆全血
合理输血理由：合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ1、急性出血引起 Hb＜ 70g/L
缺乏并伴有出血表现□或 Hct ＜ 0.22□
不合理输血理由：2、出现失血性休克□
1、无上述血浆输注指征□不合理输血理由：无上述理由□
2、用于扩容□初步评价 :
3、治疗低蛋白血症□合理□
4、与红细胞搭配输注□部分合理□
5、用于补充营养□不合理□
6、用于提高免疫力□
7、FFP 量不足（＜ 10-15Ml/kg ）□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名：
年月日
临床输血评价表
临床诊
断
输血不□有□无
良反
应
输血不□发热□畏寒□寒战□过敏性良反应皮疹
类型□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它输血不
良反应
处置记
录
输血后Hb： g/L HCT：WBC:×109 /L RBC:×检验指1012 /L
标PLT：× 109/L PT： sec APTT：sec其它：合理
1.输血指征：□符合□不符合
性评 2.成分血选择：□合理□不合理
输血疗价
3.剂量：□准确□过量□不足
效评 1.是否符合临床输血技术规范：□符合□不符合
价安全 2.临床输血过程有无差错：□有□无
3.临床输血过程有无不良反应：□有□无
性评
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是□否
价 5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是□否
1. 是否达到输血效果：□完全达到□部分达到□
有效
未达到
性评
2. 输血后效果：□ Hb 提升□PLT提升□凝血功能
改善
价
□贫血改善□症状缓解□其它备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名：
年月日。