滑县政府采购资金支付申请表
供应商名称：
采购单位
项目名称
联系人
联系电话
采购编号
合同编号
采购形式
单位自行采购□集中采购□
采购方式
合同金额
人民币仟佰拾万仟佰拾元角分￥：
合同保留额
￥：
投标保证金
￥：
注：投标保证金在中标单位要求履行合同后，随第一次申请支付资金同时无息全额返还中标单位，合同保留额按合同规定质保时间到期且无质量问题后无息支付。
备 注
单位自行采购的才需要填写上栏”备案项目审核情况”，集中采购的无需填写
采
采购单位
意见
经验收，同意本次支付款项，计__________元
部门负责人：（公章）年月日
备案项目
审核情况
此项目经单位自行采购，已支付资金__________元，本次需支付__________元，尚余__________元。
请领导审批。
财政部门主管领导签字：年月日
中标单位
开户行
账户名称
账号
中标时间
本次申请支付前已支付________次，累计已支付__________元
本次申请额
仟佰拾万仟佰拾元角分￥：
验收情况
说明
县采购办：
我单位采购的_______________项目已经实施（完毕），经验收，中标单位所提供的项目与签订的合同内容完全一致，符合采购要求。如合同履行中出现问题，我单位愿承担相应责任。