抗精神病药物治疗中出现迟发性运动障碍（TD）的临床分析【摘要】：目的描述迟发型运动障碍（TD）患者异常不自主运动的状况和特征，分析其发生的可能的相关因素。
方法共入组患者110例，采用阳性和阴性症状量表评定精神症状，采用Simpson迟发性运动障碍专用量表、异常不自主运动评定量表（AIMS）系统评估TD的严重程度及发生频率。
结果在110例TD患者的8个不同部位的异常运动中，上、下肢体和舌部的舞蹈样动作发生频率最高（均大于78%），其中上肢的异常不自主运动发生比例高达88%，脸部、下颌异常运动的发生频率只有29%左右。
结论在TD患者中，四肢末端和舌部的异常不自主运动最为频发。
【关键词】：抗精神病药物, 迟发型运动障碍Analysis of the clinical in antipsychotic drug treatment patients with tardive dyskinesia,LI Qingquan Binzhou You-Fu Hospital,Binzhou 256600 , 【Abstract Objective】 To investigate the clinical and frequencies of abnormal involuntary movement symptoms in schizophrenic patients with Tardive Dyskinesia(TD). Methods To evaluate severity and frequency of dyskinesia movement in patients with TD (n=110) by the Abnormal Involuntary Movement scale (AIMS) and the Simpson-Angus Extrapyramidal Sign Scale, to assess the psychophathology with Positive and Negative Symptom Scale (PANSS). Results Among 110 patients with TD recruited in the present study, the abnormal involuntary movements of extremities (upper limb:86%;lower limb:78.0%) and tongue (88%)were the most significant manifestations in the AIMS, oro-buccal-lingual (orfacial) dyskinesia was not a common manifestation (the rate was 29%). Conclusion Abnormal involuntary movements in the extremities and tongue in patients with TD are the most manifestation【Key words】antipsychotic drug Tardive dyskinesia迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD)是由于长期服用较大剂量抗精神病药引起一组肌群不自主的节律性重复运动。
发生率因药物种类、剂量、服药期限和个体差异而不同。
停用抗精神病药可使迟发性运动障碍更为明显，而加大抗精神病药量可使迟发性运动障碍暂时减轻。
本病以异常的舞蹈－手足不自主运动为特征，在服用致病药物数月或数年后起病，通常成年人面部和口周最显著，儿童以肢体更明显[1]。
按运动障碍部位分为以下类型①眼肌运动异常：表现眨眼睑痉挛等；②面肌运动异常：面肌抽搐抽搐和愁眉苦脸等；③口部肌肉运动异常：撅嘴咂嘴、咀嚼抽吸及下颌横向运动等；④舌肌运动异常：伸舌缩舌、蠕动和舔唇等；⑤咽肌运动异常：腭部异常运动影响发音及吞咽；⑥颈部运动异常：斜颈颈后仰等；⑦躯干运动异常：全身躯干运动不协调呈古怪姿势，如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛，膈肌痉挛产生呼噜声及呼吸困难，有时全身左右摇摆、躯干反复屈伸前后扭动称身体摇晃征(body-rocking)；⑧四肢运动异常：肢体远端连续屈伸称为弹钢琴指(趾)征近端很少受累，少数表现舞蹈样指划动作、投掷运动、手足徐动样动作、双手反复高举或两腿不停跳跃等；⑨肌张力低下-麻痹型运动障碍：累及头颈和腰部如颈软不能抬头，腰软不能直起和凸腹，行走不能迈步和抬腿足拖地而行[2]。
1 对象与方法↑1.1对象对2011年5月—20014年6月在我院住院的精神分裂症(符合ICD-10及DSM-IV诊断标准)患者筛查出TD患者110例，一般项目及人口学资料：性别（男77例，女33例）；年龄（43±8.6）岁；发病年龄（22±5.9）岁；总病程（30.21±6.8）年；本次病程（15.3±6.2）年；多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体，或与之结合的抗精神病药尤其吩噻嗪类如氯丙嗪奋乃静，丁酰苯类如氟哌啶醇等均可引起TD。
（其中氯丙嗪15例，奋乃静12例，氟哌啶醇5例，舒必利8例，氯氮平20例，奥氮平11例，利培酮13例，其中氯氮平合并利培酮26例）PANSS阳性症状分（15.5±4.5）；阴性症状分（25.1±5.0）；总分（75.6±13.5）。
1.2 方法采用Schooler等[3]TD研究诊断标准；用Simpson迟发性运动障碍专用量表和异常不自主运动量表（AIMS）进行评定；用PANSS评定患者的精神状况，以阳性症状分、阴性症状分、总分为评定指标。
1.3 统计采用SPSS11.0软件，采用方差分析及独立样本t检验、Mann-Whitney U检验[4]。
2 结果2.1 各种异常不自主运动的严重程度和发生比例研究运用Simpson迟发性运动障碍专用量表与AIMS共同进行评定，结果提示各项及总分的评分、各个症状发生的百分比基本一致，见表1。
110例TD患者异常不自主运动障碍症状（`x±s）2.2.1 性别男性（n=77；AIMS总分2.7±0.6；AIMS各项分值和8.5±2.5），女性（n=33；AIMS总分2.5±0.5；AIMS各项分值和8.5±3.1），两组t检验结果显示（AIMS总分P=0.955；AIMS各项分值和P=0.270）差异无显著性（P>0.05）。
2.2.2 年龄以50岁为分界点[6]，大于50岁（n=75，AIMS总分2.6±0.5；AIMS 各项分值和8.5±1.5）与小于50岁（n=35，AIMS总分2.5±0.5；AIMS各项分值和8.5±2.5）的患者相比，差异无显著性（p>0.05）2.2.3 药物分为三组，典型抗精神病药组（包括氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、）（n=53，AIMS总分2.8±0.6；AIMS各项分值和8.5±2.5），非典型抗精神病药氯氮平组（n=45 ,AIMS2.5±0.5；AIMS各项分值和8.7±2.7），新型非典型抗精神病药组（包括利培酮、奥氮平、喹硫平）（n=18，AIMS总分2.4±0.5；AIMS各项分值和8.5±2.5）。
结果提示新型非典型抗精神病药组的AIMS总分显著低于典型抗精神病药组（p=0.031），与氯氮平组差异无显著性（p=0.270），氯氮平组与典型抗精神病药组相比，AIMS总分差异接近显著水平（p=0.061）；AIMS各项分值和各组间差异无显著性（p>0.05）。
2.2.4 病程本次病程小于和大于5年的患者AIMS总分、AIMS各项分值和差异无显著性（p=0.253）；本次病程大于10年租AIMS总分显著低于本次病程小于10年租（p=0.039），AIMS各项分值和差异无显著性（p>0.05）。
3讨论 TD的临床主要表现节律性刻板重复的不自主运动早期表现舌震颤或流涎，老年人口部运动具有特征性，年轻患者肢体受累常见儿童口面部症状较突出下面部肌肉最常受累，表现口-舌-颊三联症(BLM综合征)或颊舌咀嚼综合征表现口唇及舌重复的不能控制的运动如不自主连续刻板咀嚼吸吮转舌舔舌、撅嘴和鼓腮，歪颌和转颈，有时舌头不自主地突然伸出口外，称为捕蝇舌征(fly-catchertongue)，严重时出现构音不清吞咽障碍。
躯干肌受累表现身体摇晃，肢体远端受累表现弹钢琴指(趾)征肢体近端很少受累少数表现舞蹈样动作、无目的拍动、两腿不停跳跃手足徐动、躯干扭转性运动及古怪姿势等。
偶表现胃肠道型，突然停药后出现胃部不适恶心及呕吐。
情绪紧张、激动时症状加重，睡眠时消失。
部分患者与迟发性静坐不能迟发性肌张力障碍、药源性Parkinson综合征同时并存，症状易被掩盖，减药或停药时暴露出来.抗精神病药可引起急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，多在用抗精神病药2天内发生，易发生在儿童及成年早期，表现戏剧性的肢体躯干颈部、舌和面肌等抽动或不舒适姿势[7]。
本病多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体或与之结合的抗精神病药，尤其吩噻嗪类如氯丙嗪、奋乃静、丁酰苯类如氟哌啶醇等可引起TD ，某些多巴胺药物如左旋多巴、美多巴、帕金宁、安定剂也可引起类似TD不自主运动，偶见于长期服用抗抑郁药、抗PD药、抗癫痫药和抗组胺药患者减量或停药易发生[8]。
造成迟发性运动障碍的发病机制不清，中枢多巴胺能神经元受损是一种学说，也有报道提出GABA能系功能减退[9]，自由基产生的神经毒性，抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。
一般认为长期服用大剂量抗精神病药物可长期阻滞突触后多巴胺受体(DR)，使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增加，突触后DR对DA反应敏感性增强，产生DR超敏，处于去神经增敏状态，生理剂量的DA可引起运动障碍，与用左旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符，也支持利舍平可减轻TD症状，氟哌啶醇可暂时掩盖症状，DA增效剂可使症状恶化等。
病理改变[10]：尸体解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。
本病发生与长期服用抗精神病药关系密切，应在医生指导下合理、慎重使用。
小量或短程用药药物假日对预防TD有一定意义避免合用2种或2种以上抗精神病药，尽量少用或不用抗PD药物停用或更换抗精神病药时应逐渐减量不要骤然停药；年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最小剂量非必要时不用或少用抗胆碱能药。