附件2CJD病人临床信息表
一般信息
报告时间（年/月/日）：
报告机构：填表人：
病例报告医院：
病人信息
病人姓名：
住院号：
病人（或家属）联系电话：
出生日期（年/月/日，阳历/阴历）性别：男女
职业：
长久居住地：
发病时居住地：
国外居住史：有无；如果有，居住起止时间（年/月）：
症状出现时间（年/月）
首发症状（请选择一项，如有多项，请注明原): 快速进行性痴呆
缓慢进行性痴呆
皮质性失明
精神症状
小脑症状
锥体外系症状
其它（如果有，请简要描述）
资料不明□
主要临床表现
进行性痴呆有无
肌阵挛有无
视觉或小脑障碍有无
锥体系/锥体外系功能异常有无
无动性缄默有无
其它（如有，或对以上症状有特殊说明，请简要描述）
临床检测
脑电图检测是否支持CJD诊断
是否不确定未检测
请简述脑电图特点：
是否经报告机构专家审核：是否
睡眠运动扫描是否支持CJD诊断
是否不确定未检测
请简述睡眠运动扫描特点：
是否经报告机构专家审核：是否
磁共振成像
已检测未检测
尾状核及壳核高信号：是否
质子密度相双侧丘脑后结节部高信号：是否
是否经报告机构专家审核：是否
临床诊断如有特殊说明，请简述：
死亡时间（年/月/日）资料不明
病人标本收集
脑组织脑脊液血液血清
如有特殊说明，请简述：
诊断
诊断类型：散发型诊断程度：临床诊断家族型确诊诊断
医源型疑似诊断
变异型
GSS
FFI
附件3
CJD病人流行病学信息表
一般信息
报告时间（年/月/日）
报告机构（CDC）徐汇CDC 填表人
病人信息
病人姓名：
病人（或家属）联系电话：
出生日期（年/月/日，阴历/阳历） Y/M/D ，阳历 性别：
男
女
职业 国籍
病例报告医院 复旦大学附属中山医院
居住信息
长久居住地 发病时居住地
国外居住史：
有
无
如果有，请填写居住国家、城市和居住时间
1）
<3个月
；
<1年
；
<3年
；
<5年
；
>5年
2）
<3个月
；
<1年
；
<3年
；
<5年
；
>5年
3）
<3个月
；
<1年
；
<3年
；
<5年
；
>5年
家族信息
CJD ：
有
无
如果有，请进一步填写 CJD 病人数目:
其它痴呆类疾病：
有
无
如果有，请进一步填写
其它痴呆类疾病病人的数目：
既往病史
手术史
神经外科手术：有无
如果有，手术名称，手术时间
手术医院
有无
器官移植：
如果有，移植器官，手术时间
手术医院
有无
其它手术：
如果有，手术名称，手术时间
手术医院
脑垂体提取激素使用史
有无
生长素：
如果有，使用时间，使用医院
有无
促性腺激素：
如果有，使用时间，使用医院
有无
输血史：
如果有，输血次数
输血时间（1），输血医院
输血时间（2），输血医院
输血时间（3） ，输血医院 输血时间（4） ，输血医院 输血时间（5） ，输血医院
献血史：
有
无
献血时间（1） ，献血医院 献血时间（2） ，献血医院 献血时间（3） ，献血医院 献血时间（4） ，献血医院 献血时间（5） ，献血医院
职业
医务相关工作者：医生
，
护士
， 科别
解剖学工作者
， 法医
职业相关创伤：有
， 无
如果有，创伤时间 创伤原因
兽医及相关工作者：
兽医
，
动物解剖学工作者
有无接触牛羊：有
，
无
如果未接触牛羊，那么经常接触动物是
职业相关创伤：有
有
，
无
如果有，创伤时间 创伤原因
屠宰、食品加工及相关工作者：有无接触牛羊：
有
，
无
如果未接触牛羊，那么经常接触动物是
职业相关创伤：
有
，
无
如果有，创伤时间 创伤原因
CJD 研究相关工作者：有无接触CJD 病人：有
， 无
有无接触牛羊：有 ， 无
职业相关创伤：
有
，
无
如果有，创伤时间
创伤原因
如果被调查者出现、或经过被调查者回忆其家族中有成员出现过以下症状，请填写
进行性失眠：有，无，出现症状的时间（年/月）
幻觉：有，无，出现症状的时间（年/月）
记忆力减退：有，无，出现症状的时间（年/月）
共济失调：有，无，出现症状的时间（年/月）
肌阵挛：有，无，出现症状的时间（年/月）
锥体系/锥体外系症状：有，无，出现症状的时间（年/月）
痴呆：有，无，出现症状的时间（年/月）
汗液分泌过多：有，无，出现症状的时间（年/月）
唾液分泌过多：有，无，出现症状的时间（年/月）
体温升高：有，无，出现症状的时间（年/月）
血压升高：有，无，出现症状的时间（年/月）
步态异常有，无，出现症状的时间（年/月）
眼球震颤有，无，出现症状的时间（年/月）
发音困难有，无，出现症状的时间（年/月）
腱反射弱有，无，出现症状的时间（年/月）
死亡是，否死亡时间（年/月）
附件4
CJD病人标本送检表
一般信息
送检时间：年月日
送检机构：填表人：联系人：
电话：，Email：
病人信息
病人姓名：
病人（或家属）联系电话：
出生年月：年月性别：男，女
职业：国籍：
目前诊（臆）断：
送检标本：
脑组织：尸检，活检；部位：；量：约cm3
脑脊液：透亮，血液污染；量：约ml
血液：抗凝血量：约ml；非抗凝血量：约ml；
其它组织：量：约cm3
病历摘要（包括以下主要内容）：
1.病人发病经过；
2.病人症状及体症；
3.病人现况；
4.实验室检测结果（脑电图、MRI、CT及B超等）。