潜在并发症：脑疝，颅内再次出血，胃溃疡，等 护理目标：预防并发症，并发症发生时及时发现和处理 护理措施： 1.观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量及肢体 活动情况。 2.密切观察患者有无应激性溃疡症状，观察患者有 无呃逆、胃痛、呕吐、便血等症状，如有异常及时报告医生 ，遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，如西咪替丁、奥美 拉唑、泮托拉唑等。 3.绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，减少强 光刺激。 4.避免刺激，如情绪激动，用力排便，咳嗽，烦躁等 评价效果：并发症得到预防。

IV级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 (肢 体能做对抗外界阻力的运动) V级：正常肌力 (肌力正常，运动自如)

二、案例分析
基本资料

床号：15病室1床

姓名：陶彩虹
性别：女 年龄：57岁


病例介绍
入院情况：患者陶彩虹，女性，57岁，于
2015年9月4日19时14分在家属陪同下平车推 入病室，意识清。 现病史：该患者无明显诱因突然出现右侧肢 体活动不利伴语言笨拙1小时，家属立即送来 我院急诊，门诊行头部CT提示脑出血，门诊 以“脑出血”收入病室。患者现意识清，头 胀头晕，右侧肢体活动不利，语言笨拙，睡 眠饮食及二便正常。 既往史：有高血压病史，最高时血压 160/110mmHg。
1、急性高血压，由于血压骤然升高造成颅内出 血。 2、慢性高血压，由于长期高血压病导致脑血管 流量的急剧增加。 3、物理因素：剧烈活动、寒冷等。
脑出血后，肢体有活动障碍
肌力分级
0级:肌体完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活 动 (可见肌肉轻微收缩) II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地 心引力 (肢体能在床上平行移动) III级：能对地心引力做主动关节活动，但不 能对抗阻力 (肢体可以克服地心引力，能抬 离床面)

健康教育
饮食指导：嘱患者合理饮食，加强营养，
多食高蛋白富含纤维素、维生素饮食，多吃 新鲜水果蔬菜、谷类、鱼类和豆类，使能量 的摄入达到平衡。
生活指导：（1）改变不良的生活方式，适当
运动，合理休息和娱乐。保持良好的心态，避 免过度激动。起床、起座或低头、抬头等变换 动作时动作宜缓慢，不宜突然用力过猛。 （2）建立健康的生活方式，保证 充足的睡眠，避免体力或脑力的过度劳累，养 成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力 排便。

患者现存的护理问题
（一）头痛 （二）焦虑 （三）有皮肤完整性受损的伤害 （四）便秘
（一）头痛


相关因素：与颅内压增高有关 护理目标：颅内压有效降低，头痛减轻 护理措施： 1.患者住院期间要绝对卧床，避免一切可 能引起血压或颅内压增高的原因，如:用力排便，咳 嗽，情绪激动等。 2.观察并记录患者血压情况，血压控制在 140/90mmHg之内，血压高时，指导患者给予口服 降压药。 评价效果：患者头痛减轻。
（二）焦虑
相关因素：与担心治疗结果有关 护理目标：病人情绪稳定，积极配合治疗 护理措施：对患者宣教积极的情绪对疾病恢 复重要性，为患者讲述成功的案例，增强患 者的自信心，多听舒缓的音乐，放松心情。 效果评价：现患者情绪平稳，积极配合治疗 。

（三）有皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床，自主运动减轻有关 护理目标：皮肤能够保持完整 护理措施： 1.保持床单位的整洁与平整，每日擦 拭皮肤，保持皮肤清洁。 2.根据病情1-2h翻身一次，如患者消 瘦或某处极易出现压疮，缩短翻身时间，并 按摩皮肤受压处，给予患者骶尾部贴敷美宝 溃疡贴，以防止骶尾部出现破损。 3.严格交接班，避免压疮发生。 效果评价：患者皮肤完好，未发生压疮。
脑出血病人 的专病查房
聂婷婷
一、疾病相关知识介绍
二、案例分析
一、疾病相关知识介绍
（一）脑出血的定义：
指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细 血管或静脉破裂而引起的出血。
（二）主要的临床表现：
常发生在50岁-70岁之间，男性略多，冬春 季易发，突然发病、头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同 的意识障碍。
（三）病因：
用药与治疗
入院时给予的治疗：
给予一级护理，禁食水，持续低流量 吸氧，心电血压血氧检测，血凝酶1U，肌注， 1U，静注，给予留置导尿，术区备皮，采血， 甘露醇250ml快速静点，0.9%氯化钠注射液 250ml，神经节苷脂100mg，0.9%氯化钠注 射液250ml，氨甲环酸5ml，0.9%氯化钠注射 液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液 500ml，氯化钾1.5g，复方氨基酸500ml，静 点。
（1）0.9%氯化钠注射液5ml，硫酸特布
他林5mg，糜蛋白酶4000IU 日两次雾化 吸入。
（2）0.9氯化钠注射液5ml，喘可治5ml
日两次雾化吸入。
（三）躯体移动障碍
相关因素：与肢体功能障碍有关 护理目标：肢体功能障碍减轻 护理措施： 1.加床档加以保护，嘱家属留陪护， 加强患者的安全，在床尾悬挂警示标牌，防 止坠床摔伤。 2.指导家属对患侧肢体进行按摩， 如伸屈，抬肢，防止长期卧床形成下肢静脉 血栓。 效果评价：肢体功能障碍好转。

（四）便秘
相关因素：与长期卧床和饮食习惯改变有关。 护理目标：正常排便，形态恢复正常 护理措施： 1.增加患者食物中的纤维素含量，以 促进肠道蠕动，维持正常的肠道活动（如新 鲜水果蔬菜，芹菜，韭菜等） 2.每天顺肠道蠕动方向按摩腹部。 3.必要时给予开塞露或温肥皂水灌肠。 效果评价：患者未出现便秘，排便正常。

（二）清理呼吸道无效

相关因素：与痰液粘稠，排痰无力有关。 护理目标：痰液能够排出，保持呼吸道通畅 护理措施： 1.给予患者氧气吸入，缓解缺氧症状。 2.中药雾化吸入，稀释痰液。 3.指导患者定期翻身，1-2h翻身一次， 给予叩背排痰。 效果评价：呼吸道通畅，痰液能够排除。
中药雾化吸入:
经过一段时间的治疗，血压趋于平稳，给予 口服降压药控制血压，患者能自主排尿，停 留置导尿。 现静点的药物：甘露醇250ml日二次静点， 0.9%氯化钠注射液250ml，神经节苷脂 100mg日一次静点，0.9%氯化钠注射液 100ml，头孢他啶2g日二次静点。 口服降压药：富马酸比索洛尔片5mg日一次 口服，马来酸依那普利片10mg日一次口服。 补钾药：枸橼酸钾颗粒2g日一次口服
（一）脑组织灌注量不足
相关因素：与出血致脑组织肿胀有关 护理目标：脑组织灌注量恢复正常 护理措施： 1.降低颅内压，减轻脑水肿，给予甘露醇 日三次静点，注意观察尿量，中药湿敷保护血管。 2 .密切观察血压变化，根据血压调节泵的 入量。 3. 保持病室安静，嘱家属避免对其刺激， 以免情绪波动大造成二次出血。 效果评价：患者脑水肿减轻，血压控制稳定。
用药指导：控制血压，定时测量血压，按时
服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动 对脑血管的损害。
康复锻炼：多促进患侧肢体的功能恢复，保
持有氧运动，保持合理的体重，待病情稳定 后，根据恢复情况制定一个适合她的康复指 导。
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（四）营养失调低于机体需要量
相关因素：与不能进食有关 护理目标：营养摄入量符合机体需要量 护理措施： 1.禁食期间，遵医嘱给予静脉补充热 量，以维持体液平衡。 2.病情稳定后可进食，给予高蛋白， 高营养的食物补充营养状况。 效果评价：患者营养状况良好。

（五）潜在并发症


护理评估
该患者来院时测得的生命体征为：
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分， BP：150/110mmHg， 营养中等，发育正常，左：右瞳孔直径 比为2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。
辅助检查
头部CT：提示左侧外囊区脑出血
心电图：提示ST段抬高
临床诊断：脑出血
高Байду номын сангаас压病2级 很高危组
患者来时测得血压为150/110mmHg，
给予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平 注射液30ml，以1.2mg/h起泵持续泵入， 并随血压调节。
患者当时存在的护理问题
（一）脑组织灌注量不足 （二）清理呼吸道无效 （三）躯体移动障碍 （四）营养失调低于机体需要量 （五）潜在并发症