底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底 蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。 ②机械性因素：腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时， 亦可造成胎盘早剥。
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③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突 然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫 腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
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第二节 胎盘早剥
徐瑶
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一、定义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处 理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。 二、病因：可能与下述因素有关： 1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性置部位的胎盘有陈旧血块附着。 胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。
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五、鉴别诊断： 妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管 破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相 鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。 六、对母儿的形响： 1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后
妊娠晚期出血
徐瑶
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重点内容： (1)前置胎盘： ①定义、病因及分类； ②诊断依据：症状、体征及B超检查； ③对母儿的影响； ④处理原则。
(2)胎盘早剥： ①定义、病因及分型； ②易发生DJC的机制； ③临床表现及诊断； ④产前出血的鉴别诊断 ⑤处理原则。
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第一节 前置胎盘
一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下 缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先 露部称前置胎盘。
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（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生 休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫， 严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁 时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下 进行。
（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫 颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。
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剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎 盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充 血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不 多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血 多，应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防 感染。
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严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系 统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内 有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝 物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统， 产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的 抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗 凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
二、病因： ①子宫内膜病变与损伤； ②胎盘面积过大； ③胎盘异常，如副胎盘等； ④受精卵滋养层发育迟缓。
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三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： ①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内
口。
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四、临床表现及诊断： （一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。 完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右， 出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者 陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—
40周或临产后，量较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述 两者之间。
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在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂， 如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流 血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。 三）终止妊娠： 1.．剖宫产术： 指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；
胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎 盘，近年也倾向剖宫产。
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四、临床表现及分类：
根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。
Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹
痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大
小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检
④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位
发生低血压。
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三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)
及混合型3种类型。
主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎 盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断 裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色 淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。 时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于 血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。
出血。 2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全
发生大出血。 3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵
入发生感染。
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4. 早产及围生儿死亡率高。 六、处理： 一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作 出决定。 二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿 达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院 卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎 儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。