• 通过视路传至视觉中枢，经大脑加工、
翻译形成视觉。
视路：指从视网膜光感受器起，
到大脑枕叶视觉中枢为止的全部视 觉神经冲动传递的经路。
视网膜的组织结构
视网膜的组织结构
• RPE 是光感受器进行新陈代谢所需的
物质的重要传递途径。
• 神经感觉层具有三类细胞：
• 神经元（光感受器、双极细胞、神经
节细胞）--形成视觉神经冲动 • 神经胶质（Müller细胞）--对视网膜起 到结构支持和代谢营养等作用 • 血管系统—提供视网膜的血液供应
视网膜血管病
视网膜动脉阻塞
（retinal artery occlusion, RAO） 1 视网膜中央动脉阻塞 （ central retinal artery occlusion, CRAO） 2 视网膜分支动脉阻塞 （ branch retinal artery occlusion, BRAO） 3 视网膜睫状动脉阻塞 4 视网膜毛细血管前小动脉阻塞
•视网膜病诊断的重要手段
• 1. 检眼镜: 观察眼底形态的常规方法
直接检眼镜、双目间接检眼镜 2. 眼底血管造影: FFA: 动态观察视网膜脉络膜的血管及 血循环状态 ICGA: 反映脉络膜血管、 RPE疾病 和CNV的情况
荧光素眼底血管造影(FFA)
荧光素不穿透健康视网膜色素上皮 细胞（RPE）和视网膜毛细血管
第十四章 视网膜病
上海交通大学附属 第六人民医院眼科 贾丽丽
概述
•视网膜
• 一层对光敏感的、精细的、透明的
膜样结构
• 由RPE和视网膜神经感觉层组成
• 是形成各种视功能的基础
概述
• 视网膜既是光的接受器又是传导器
• 光感受器接受光刺激，转变为神经冲动
• 经突触联系双极细胞、水平细胞至神经
节细胞，其轴突形成神经纤维层并组成 视神经
视网膜病诊断的重要手段
• 5. 视网膜断层扫描仪(HRT)
• 共焦扫描激光多谱勒视网膜血流分析仪
(HRF)
• 视网膜厚度分析仪(RTA) • 视网膜光学相干断层扫描仪(OCT)等
OCT
• 对眼透光组织作断层成像 • 具有分辨率高、成像速度快、非接触
性、非损伤性的特点 • 眼底后部玻璃体界面疾病、视网膜和 黄斑部疾病、视网膜色素上皮疾病等 • 视乳头及神经纤维厚度
（一）视网膜屏障受到破坏
4 .视网膜血管本身的改变
（ 1）各种心血管疾病、循环障碍和缺血
① 视网膜动脉硬化、管腔变窄及阻塞 ② 静脉扩张、迂曲或呈串珠样改变 ③ 动、静脉交叉处出现各种形态的压迹
（一）视网膜屏障受到破坏
4 .视网膜血管本身的改变
（2）血管壁的炎症表现：
血管白鞘或呈白线状
（3）视网膜毛细血管因周细胞丧失、
当前研究的热点
• 视网膜、脉络膜新生血管的形成机制和治疗 • DR 、AMD等均与异常血管生长有关 • 视网膜缺血性病变使血管内皮生长因子
（VEGF）上调，是刺激新生血管生成的主 要因子 • 抗VEGF药物应用于AMD、黄斑水肿等治疗
当前研究的热点
• 视网膜色素变性（RP）的研究
• 有关基因在发病和治疗中的研究，发现RP
多见于缺血型视网膜静脉阻塞、 糖尿病性视网膜病变等。
(二)视网膜色素改变
• 1. 色素改变
• RPE对损伤的反应
RPE发生萎缩、变性、死亡或 增生，致使眼底出现色素脱失、色素 紊乱或骨细胞状沉着等。
(二)视网膜色素上皮改变
• 2．脉络膜新生血管(CNV)
RPE代谢产物积聚、局部炎症或玻璃膜 破裂，诱发 CNV 达 RPE 下或神经感觉层下， 引起渗出、出血和机化瘢痕，严重损害视力， 见于年龄相关性黄斑变性等许多种眼病或病 变。
基底膜增厚，官腔减小，或出现扩张 或局部膨胀形成微动脉瘤等
（一）视网膜屏障受到破坏
• 5．视网膜新生血管
• 视网膜大面积毛细血管闭塞、慢性缺血引起，
与血管内皮生长因子的生成和释放有关。 • 新生血管起自视盘表面及视网膜的小静脉，长 入玻璃体内，并含有数量不等的纤维组织，称 新生血管膜。 • 引起玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离。
视网膜中央动脉：视网膜的血液供应
视网膜中央静脉汇集视网膜内层、视乳头及视 神经的血液进入海绵窦
视网膜主要病变 • 视网膜的结构功能特点与其病理
改变和疾病的关系密切
• 视网膜屏障受到破坏 • 视网膜色素改变 • 视网膜增生性病变
（一）视网膜屏障受到破坏
• 1． 视网膜水肿 • ①细胞外水肿：毛细血管的内皮细胞受损，
血浆经过受损的管壁渗漏至神经上皮层内， 视网膜呈灰白、水肿。高血压视网膜病变等。 黄斑囊样水肿(CME)。 ②细胞内水肿：视网膜的动脉阻塞后缺血、 缺氧致双极细胞、神经节细胞及神经纤维层 水肿，呈白色雾状混浊。
细胞外水肿
细胞内水肿
（一）视网膜屏障受到破坏
• 2． 视网膜出血
• ① 深层出血：来源于内颗粒层的深层毛细 • ② 浅层出血： 来自表浅毛细血管丛神经纤
视网膜中央动脉阻塞
• [病因及发病机制]
•
• 多见于患动脉硬化、高血压、糖尿病、
心血管病的老年人，偶见于年轻患者 各类栓子栓塞； 动脉硬化或炎症使动脉管壁改变与血栓形成； 血管痉挛、或这些不同因素的综合作用； 术中或术后的高眼压、眶内高压等情况 好发部位-----筛板
•
视网膜中央动脉阻塞
• [临床表现]
视网膜分支静脉阻塞
（branch retinal vein occlusion, BRVO）
半侧中央静脉阻塞 黄斑小分支静脉阻塞
视网膜静脉阻塞
（retinal vein occlusion, RVO）
• [病因及发病机制]
各种原因所致视网膜静脉阻塞均存在 血管壁内皮受损 血管硬化及内皮增生；血管炎症； 血栓形成；血液流变学异常； 血液动力学改变；眼压和眼局部受压等
• 1．非缺血型
各分支静脉扩张、迂曲较轻 视网膜有点状及火焰状出血 轻度的视盘水肿及黄斑水肿
• FFA：视网膜循环时间延长，
毛细血管渗漏， 少有无灌注区
视网膜中央静脉阻塞 • 非缺血型
无相对性传入性瞳孔障碍（ RAPD ） 视力≥0.05、视野损害较少 ERG-b波峰值不低于正常值的60% 慢性黄斑水肿影响视力 视力≥0.5 的占2/3 10%转为缺血型
筛板或其后水平， 视网膜动脉和静脉交叉处
视网膜中央静脉阻塞
（central retinal vein occlusion, CRVO）
• [临床表现]
起病急、病程长、可变， 症状；突然不同程度视力障碍
• 眼底特征：
各象限的视网膜静脉扩张、迂曲， 视网膜内出血、水肿，渗出，视盘水肿。
视网膜中央静脉阻塞
视网膜中央动脉阻塞
• FFA
视网膜A、V充盈时间均延长； 视网膜循环时间延长
• [诊断与鉴别诊断]
典型的病史、眼底改变， 分支动脉阻塞与缺血性视神经病变
视乳头色淡，边界不清，视网膜动静脉均变细，黄斑部 小血管变细，断续，后极部视网膜呈乳白色，黄斑 呈樱桃红，颞侧血管旁多处火焰状出血。
黄斑部小分 枝无灌注， 似树枝被砍 断后遗留得 残端（黑箭 ），晚期仍 未充盈，视 网膜出血为 遮蔽荧光
可区分CNV 的种类、大小和位置
视网膜病诊断的重要手段
• 3.视觉电生理: • 无创伤、客观的视功能检查方法 . 可以分
层定位,从视网膜至视皮层的病变部位.
PVEP 、PERG 、FERG 、EOG 、
多焦ERG
• 4. 生理和心理物理检查 : 视力、视野、色
觉、暗适应、 对比敏感度、 立体视觉等。
具有典型的遗传异质性 • 遗传性RP均以细胞凋亡为共同途径 • 采取基因治疗和阻断细胞凋亡通路的方法
当前研究的热点
• 视网膜移植
• 临床实验外层视网膜的移植 • 自体虹膜色素上皮移植
当前研究的热点
• 视网膜、视功能再形成的研究
• 通过生物材料即视网膜干细胞达到视网
膜再生和视网膜视神经保护 • 人工替代装置或称为人工视网膜的研究
• ④ 玻璃体积血：大量视网膜前出血，或视
网膜新生血管出血所致。
• ⑤ 视网膜下出血：多来自视网膜下新生血
管或脉络膜毛细血管，位于RPE层与视锥细胞 层之间。呈暗红色，脓厚出血呈黑褐色。
（一）视网膜屏障受到破坏
• 3． 视网膜渗出或微梗塞
• ① 硬性渗出：视网膜毛细血管病变、慢
性水肿渗出、液体逐渐吸收后，在视网膜 外丛状层遗留下的脂质沉着。
视网膜中央静脉阻塞
• [治疗]
• 非缺血型
缓解黄斑水肿，避免神经节细胞死亡 激素治疗、根据疗效逐渐减量 注意药物的副作用 长期随访
• CNV 是引起视网膜下出血的常见原因。
• (三)视网膜增生性病变
由于出血、外伤、炎症以及视网膜
裂孔形成，在不同的细胞介导和多种细 胞因子参与下，形成玻璃体内或视网膜
前膜、视网膜下膜等。见于增殖性玻璃
体视网膜病变。
增殖型V期：眼底新生血管，纤维增殖 视盘颞侧视网膜静脉出现层流，新生血管荧光增强
视网膜静脉阻塞
• [诊断与鉴别诊断]
症状、眼底表现、 FFA检查、 眼部B超等 与视网膜静脉周围炎、糖网病相鉴别。
视网膜静脉阻塞
• • • • • • •
[治疗]
病因治疗 药物治疗：血管扩张剂、抗凝药、激素 中药治疗：活血化瘀类 激光光凝 玻璃体切割手术 抗-VEGF药物玻璃体腔内注射：黄斑水肿
• 临床特征：
一眼突然发生无痛性完全失明。 发作前有阵发性黑朦。
视力：眼前手动（23%）或指数（61%）
瞳孔中等散大， 瞳孔直接光反射消失， 间接光反射存在
视网膜中央动脉阻塞