2、烟碱样症状
乙酰胆碱在横纹肌神 经肌肉接头处过度蓄 积和刺激→横纹肌纤 维束颤动（面、眼睑、 舌、四肢） 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感→ 肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭
神经肌肉接头图解

乙酰胆碱 过度蓄积 和刺激
2、烟碱样症状
乙酰胆碱刺激交感 Ｎ节后纤维 →释放儿茶酚胺 →血管收缩，心 率增快、血压升高、 心律失常
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六、中毒程度分级
分级依据 M样症状 N样症状 危重表现 （肺水肿、抽搐、 昏迷，呼吸肌麻痹 和脑水肿） 轻度中毒 ＋ 中度中毒 重度中毒 ＋↑ ＋ ＋↑ ＋ ＋ 70％～50 ％
.有机磷杀虫药理化性质
有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有 挥发性，易溶于有机溶剂如苯、丙酮、乙醚、三 Y 氮甲烷及油类，对光、热、氧均较稳定，遇碱易 R O 分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变 为毒性较大的敌敌畏）。除敌百虫和敌敌畏之外， X P 大多是有蒜臭味。 R’ O 在碱性条件下易分解失效 较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式

6、抗胆碱药
1）争夺胆碱受体
缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制
对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用
2）常用药为阿托品：用量根据病情轻重及用 药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能 剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达 到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。


5、清除毒物—重复洗胃
适应症：经口中毒者只要毒物存在 ---即是 洗胃适应症 禁忌症：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲 张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、 抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱 洗胃时间：原则—根据情况，反复间断洗 胃。最佳时间6h内。口服有机磷农药时间 较长及剂量较大者，留臵胃管胃肠减压， 重复洗胃

3、中枢神经系统症状
受乙酰胆碱刺激后，破坏兴奋和抑制的平衡， 引起中枢神经调节功能紊乱，出现头昏、头痛、 疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷 等症状。

4、中间型综合征 5、迟发性多发性神经病
•与胆碱酯酶受到长期抑制， 影响神经-肌肉接头处突触后 功能有关 •常发生在急性中毒症状恢复 •多在急性中毒症状消失后 2-3周发生 后1-4天 •出现感觉、运动型多发性神经病变表现 •下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 表现为颈屈肌、脑神经支配肌、 •主要累及肢体末端, 肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪 •与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关 •通常4-18天缓解，严重者 发生呼衰死亡
生产性中毒
生活性中毒

毒物的体内过程
毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道 ，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出
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碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗 血液净化 出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处 于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。 轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕 吐出的水达到要求为止。

护理措施
1、仔细询问病史 急性有 机磷农药中毒绝大多系自 服，也有皮肤吸收者。护 理人员应主动与家属交流， 了解病人情绪、有机磷农 药的来源、种类、服用量 及具体时间。收集呕吐物、 尿、剩菜、剩饭、可疑的 药袋、药瓶进行鉴定。

阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每 1O～3O分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或 延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时 再停药观察。 阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不 足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过 量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、 效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变 化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。
有机磷农药中毒的急救护理
上海瑞金医院急诊科 徐伟
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概述 发病机制 临床表现 急救 护理要点

一、概况
1.有机磷农药中毒概况 有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%， 居各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒 致死者占83.6%


3）阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或 接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体 分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消 失，心率增至100-120次/分。
心肌
肌
平滑 肌
肌 骼 骨

但瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠 指标。当中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染 毒时，可出现瞳孔明显缩小，给予超大剂量的阿 托品或出现严重阿托品中毒，其瞳孔也不出现明 显扩大。大约30%的中毒患者由于多种原因，应用 阿托品后不出现瞳孔扩大。 4）阿托品中毒，其特征性表现为高热、瞳孔散大、 谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故 用药过程中应密切观察体温、血压、脉博、呼吸、 神志、瞳孔、尿量的变化。
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7、胆碱酯酶复活剂的使用
使用原则：尽早给药 重复给药 首次足量 一般中毒超过 2天者，中毒酶已基本老化， 复能剂无效。

胆碱酯酶复活剂的特点： 可以防止“反跳”，如有因洗胃不彻底等造成毒 物再吸收，并重新抑制已复活的乙酰胆碱或新生 酶，氯磷定可及时将其复能 防止外周呼吸肌麻痹，复能剂除了有复能中毒酶 的作用外，还有直接对抗肌无力、肌颤和呼吸肌 麻痹作用 有助于阿托品减量或撤掉
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其它抗胆碱药
盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和 中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起 心率快）。 阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正 常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留， CHE恢复慢。

2、迅速清除毒物 皮肤粘 膜污染者应脱去污染衣 服，用清水冲洗污染部 位，禁用热水或酒精擦 洗；口服中毒者，立即 催吐、洗胃、导泻。

3、一般护理
密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备 好抢救药物和器械 详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、 进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱， 应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免 出现肺水肿。
中毒程度分级
① 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50% ② 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30% ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下
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七、急救
1、立即终止接触毒物 2、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物 迅速将患者脱离中毒现场， 3、促进人体内已被吸收的毒物排出 立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。 用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用） 4、使用特效解毒剂 清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或 利尿 1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2％ 5、保护重要脏器及对症支持治疗 吸氧

饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催 吐治疗以后一般要禁食1－2天，必要时可再洗胃， 以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到 普食。

4、保持呼吸道通畅
患者平卧、头偏向一 侧，意识不清的患者 肩下垫高、颈部伸展， 防止舌根后坠。随时 清除呼吸道分泌物,及 时吸痰，预防窒息和 吸入性肺炎。防止出 现呼吸肌麻痹或呼吸 中枢抑制现象。

4、保持呼吸道通畅
故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插 管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，是抢救成 功的关键，有助于改善病人的预后。 机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息， 定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转。气管 插管机械通气的病人，因无力排痰、应用阿托品、 机械通气后气道湿化不够或补液不足、汗腺分泌 增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极 易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息。因此,应 加强气道湿化，补充足够的血容量，按时翻身、 拍背，以助排痰。
支配效应器细胞膜受体 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 ③ 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体
烟碱1胆碱能受体
中枢神经系统症状 ④ 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟碱样症状
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五、诊 断
有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中 枢神经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性， 四肢内侧、颈部和胸部较易观察。
阳性的实验室检查结果。
（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。
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有机磷杀虫药中毒发病机制
有机磷杀虫药 + 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱
降解受阻
磷酰化胆碱酯酶
蓄积
胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈碱样症状
烟碱样症状
中枢神经系 统症状

临床表现
胆碱能神经包括： ① 全部的副交感神经节后纤维： ② 极少数的交感神经节后纤维： （如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）

3、毒物种类
按其毒性程度分
剧毒类
如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605) 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)