X X X项目环境影响评价公众参与调查问卷
XXX项目位于天钢柳林城市副中心津南区范围内，涉及xxx个村。

本项目四至范围为：东至xxx；南至xxx；西至xxx；北至xxx。

规划总用地面积约 xx公顷。

主要工程内容包括道路工程、道路照明工程、给水工程、雨水工程、污水工程、海河堤岸工程、景观绿化工程等。

本项目建设完成后，将极大提高区内基础设施，改善居民生活环境，提升城市环境水平。

工程施工中和运营后可能对您的生活造成一定影响，我们将通过科学合理的设计、施工和管理，将工程的影响降到最低程度。

为了使公众充分了解和认可本段工程，切实保护受影响公众的利益。

我们在此采取对工程周边公众进行发放公众参与调查的形式，广泛争取公众对项目的各种看法和要求，利用公众的判断力提高环境决策的质量，从而对工程的建设发挥更好的环境和经济效益。

希望被调查公众从环保角度对工程发表自己的意见和建议。

建设单位和评价单位衷心感谢各位公众的参与。

XXX项目公众参与调查表
注：（1）在各项调查内容所选答案后方框内以“√”标识，必要时可以多选；
（2）若公众提出反对意见，请从环境保护角度提出反对的具体理由，否则视为无效。