□严重；□较大；□一般；□较小；□不清楚。
5、您认为本项目对环境最主要的不利影响是什么
□空气污染；□水污染；□噪声；□固体废弃物；□生态环境破坏；□不清楚□。
6、您认为本项目建设对您目前整体生活质量的影响是什么
□有好处；□有害处；□无影响。
7、从环保角度出发，您对本项目持何种态度，简要说明原因
□支持；□无所谓；□反对。
环境影响评价公众参与调查表
调查时间：年 月日
项目名称
建设地点
被调查人情况
姓名
性别
年龄
职业被调查人地址联系话一、基本介绍：…….
为使项目在营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废水、废气、噪声、固体废物污染影响等，便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。请您以个人观点回答下列问题。对您的支持表示衷心的感谢！
二、调查记录
1、您对您所在地区环境质量现状满意吗
□非常满意；□基本满意；□较不满意；□很不满意。
2、您是否知道/了解在该区域拟建的项目
□很了解；□知道一点；□不太清楚。
3、您是从何种渠道了解该项目的信息
□报纸、广播、电视；□标牌宣传；□民间信息；□互联网站。
4、根据您掌握的情况，您认为该项目对环境质量造成的危害/影响是
三、您对该项目环保方面和对环保部门审批该项目有何建议和要求
调查单位：；调查人：
说明：1、被调查者和调查者应签字；2、表中1-7项由被调查者打“√”。