附件
上海市名老中医学术经验研究工作室
建设项目计划书
工作室名称：
申请单位：
（盖章）
通信地址：
联系电话：
申Hale Waihona Puke 日期：上海市卫生局2006年5月
工作室所在单位
工作室所在科室
工作室导师
姓名
出生年月
性别
专业技术职称及其获得时间
是否上海市名中医
目前担任的各类中医、中西医结合专业委员会职务
主要学术成果和论著
学习和从事中医主要经历
近一年主持门诊情况
近一年查房情况
工作室继承人
姓名
性别
出生年月
最高学历
专业技术职称
所在单位、科室
导师和继承人已有的工作基础
工作室拟开展的工作和年度计划
工作室建设项目申报单位审查意见
业务负责人签章
年月日
行政领导签章
单位公章
年月日
上级主管部门审查意见
公章
年月日