胸部X线检查
• 单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变 • 肺下叶多见 • 肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始 吸收，1-2个月消散 • 免疫功能低下者可在阴影内出现空洞 或肺脓肿
• 主要表现为外周性片状阴影，进展 快，内常有低密度灶
• 常累及多叶，约一半的病例呈两侧 性，下叶多于上叶
治疗
• 首选大环内酯类药物 红霉素1-2g/d,分4次口服或静脉 疗程为2-3周 • 也可选氟喹诺酮类 • 其他有效抗生素包括：
02
细菌性肺炎
part
概述
• 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见 的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球 菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假 单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威 胁极大。
病因
• 肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能 状态、获得方式而有较大差异。 • 社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、 军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等。 • 医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺 炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、变形杆 菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常见。 吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。
细菌性肺炎影像学诊断
1
细菌基础知识
目录
2 3
4
细菌性肺炎
肺炎球菌肺炎
……………
01
细菌基础知识
part
细菌的发现
列文· 虎克 细菌的发现者
巴斯德 微生物学之父
列文虎克制造的能放大200～300倍的显微镜
桌上瓶中的肉 汤，因为空气中的 细菌可以进去，几 天就腐败了。而鹅 颈瓶中的肉汤虽然 与空气相通，但细 菌只落在鹅颈瓶的 弯曲处，因此四年 都没有腐败！细菌 是由原已存在的细 菌产生的。
利福平、SMZ-TMP、四环素
Mandell GL, et al Ed. Principles and practice of infectious diseases.E5, 2000. P 243
病因
• 又称肺炎杆菌 • 革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚 膜 • 是人体呼吸道及肠道的定植菌 • 为条件致病菌 • 吸入口咽部带菌分泌物感染
病理
• 病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂 下坠。 • 肺泡壁破坏和纤维组织增生 • 肺组织坏死、空洞、脓肿形成 • 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液
临床表现
体征
急性热病容 相对缓脉 肺部罗音 肺实变体征
血液检查
• • • • • 血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管型 肾功能异常 肝功能异常 电解质异常，特别是低钠
实验室检查
• 痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染 色可查见细胞内的军团杆菌 • 军团菌生长条件要求严格培养阳性率低 • 间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴 （IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、 1:160或更高可诊断 • 尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性
念珠菌
双肺纹重 冷热、白色拉丝痰 多发斑片影 大片浸润 肺间质纤维化
发热 非典病毒 呼吸窘迫
利巴韦林
04
克雷白杆菌肺炎
part
肺炎克雷白杆菌肺炎
• 又称肺炎杆菌肺炎 • 是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部 炎症 • 多见于老年、营养不良、慢性酒精中 毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的 患者 • 院内获得性肺炎的主要致病菌 • 产生超广谱酶
• 充血期 —— 肺纹理增粗或出现受累肺段、 肺叶稍模糊。 • 肝变期 —— 大片密度均匀、致密阴影，呈 肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充 气征。

消散期 —— 密度轻淡，呈散在、不规则状。 吸收较快的区域呈现“假空洞”征。
X线检查
右中叶肺炎 正位片
右中叶肺炎 右侧位片
肺炎球菌性大叶肺炎
草莓舌
杨梅舌
并发症
• 1.休克：多出现在重症 • 2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或 败血症、肺脓肿和脓胸 • 3.呼吸衰竭：重症可出现 • 4.脑膜炎：重症可出现 • 5.机化性肺炎
实验室检查
• 1.WBC计数 • 2.痰涂片和痰培 养，PCR及荧光 抗体检测 • 3.X线
嗜中性粒细胞的增多
影像学表现
肺炎链球菌
青霉素 头孢霉素 万古霉素 头孢三代 喹诺酮类
金葡菌
肺炎克雷白杆 寒热、全身衰 肺实变多发小 菌 弱、砖红色胶 空洞 冻状痰 叶间隙下坠
军团菌
高热、肌痛 相对缓脉 小流行、发热 肌痛、头痛
喹诺酮类 双下肺小斑片影 阿奇霉素 进展快 红霉素 双下肺小斑片影 阿奇霉素 喹诺酮类 氟康唑
支原体
F/20 高热
诊断
症 状 高热、胸痛 咳铁锈色痰
典型肺部 X线胸片
体 征 口唇疱疹 肺实变等
金标准 病原学诊断
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎
3.侵袭性肺曲霉病
4.肺结核 5.肺癌
常见肺炎的鉴别诊断
病原体 临床特点 X线特点 治疗 寒热、肺实变 大片致密阴影 征、铁锈色痰 支气管充气征 多发斑片影 寒热、脓血痰 空洞、脓胸
受凉 疲劳 醉酒 感冒
诱因作用
大叶性肺 炎
病理
肺炎球菌荚膜 充血期 特点 一般不引 起组织结 构破坏 红色肝变样期 灰色肝变样期 肺泡重新充气 纤维蛋白渗出 物溶解、吸收 消散期
肺泡壁水肿
RBC、WBC和纤 维素渗出
临床表现
• 诱发因素 • 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 • 大多有上呼吸道感染的前驱症状 • 起病 • 多急骤，体温通常在数小时内升至 39~40C
实验室检查
• 血白细胞和中性粒细胞增多、核左移 • 痰培养
诊断
• 临床表现缺乏特异性 • 砖红色痰少 • 细菌学检查是唯一的依据
治疗
• 氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆 大霉素 • 头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头 孢孟多、头孢西丁 • 哌拉西林、替卡西林、 • 头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、 头孢曲松 • 氟喹诺酮类、泰能、氨曲南
• 起病急、高热、全身衰竭甚休克 • 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 • 痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈 色痰、痰带血、咯血
临床表现
• 急性病容、发绀、休克、黄疸 • 肺部啰音 • 肺实变体征
影像学表现
• • • • 大叶实变影 病变肺叶呈膨胀性改变 上叶常见，可累及多肺叶或两侧性 增强扫描常呈边缘强化，中央有灶性 坏死 • 空洞发生早且进展较快，约占50% • 胸水常见，但引起脓胸少见
治疗
• 抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。
03
肺炎球菌肺炎
part
概述
• 最常见的社区获得性肺炎
• 过去主要表现为大叶性肺炎 • 现 61~70% 表现为小叶性肺炎
• 胸水较常见(25%)，空洞很少见
病因
→
肺炎链球菌电镜图片
发病机制
外界或患 者鼻咽部
细 菌 上、 正常 下 呼 吸 道 吞噬细胞吞噬 防御机能清除 细 菌 正常状 态 机体抵抗力↓ 局部防御力↓ 入肺泡并 生长
• 2.细菌学检查 • 痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试 验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能 性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可 靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～ 107cfa/ml为可疑，<105cfa/ml多为污染菌。 • 3.血液检查 • 白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左 移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。
右上肺脓肿
克雷伯杆菌肺炎
• 男，45岁。咳嗽、咳砖红色痰，胸痛、发 热一周，既往有乙肝病史数年、近二月曾 用激素治疗。 查体：全身皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，两 肺干湿啰音、右肺呼吸音减弱
微信病例
• 病史：女性，50 岁，伴有发热、咳嗽。
• 诊断：克雷伯杆菌肺炎
05
军团菌肺炎
part
症状
典型 非典型
• １突起寒战、高热 • １胃肠道反应 • ２咳嗽、铁锈色痰 • ２严重时可出现 感染性休克 • ３胸痛 • ３感染严重时可 出现ARDS及神经 症状
体征
• 一般体征 • 急性发热面容，口周可有单纯疱疹 • 肺部体征 • 早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及 胸膜时有胸膜摩擦音 • 肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减 小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减 低，有病理性呼吸音 • 后期－湿罗音
细菌的形态
球菌
葡萄球菌 金黄葡萄球菌 肺炎链球菌 肺炎球菌
杆菌
枯草杆菌 炭疽杆菌 乳酸杆菌 大肠杆菌
螺旋菌
幽门螺旋菌 迂回螺菌 螺旋菌 霍乱弧菌
电镜下态几种细菌形态
细菌对氧气的需求
• 按细菌对氧气的需求来分类，可分为需氧（完全需氧和微 需氧）和厌氧（不完全厌氧、有氧耐受和完全厌氧）细菌。 • 厌氧菌（anaerobicbacteria）是一类在无氧条件下比在 有氧环境中生长好的细菌，而不能在空气（18%氧气）和 （或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。 这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵 的方式进行。它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、 胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑 脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓 毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感 染、盆腔炎以及菌血症等。
革兰氏染色
• 革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种 鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立。 未经染色之细菌，由于其与周围环境折光 率差别甚小，故在显微镜下极难观察。染 色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚 地观察到细菌的形态、排列及某些结构特 征，而用以分类鉴定。革兰氏染色属复染 法。
• 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌 （Staphylococcus）、链球菌 (Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、 白喉杆菌、破伤风杆菌等。 • 常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆 菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百 日咳杆菌及霍乱弧菌等。