药物与这类物质结合影响细菌生长繁殖，细菌变 异后代谢途径改变而免受抗菌药物的抑制作用， 如抗磺胺类细菌能利用已合成的叶酸，不需要外 来的对氨基苯甲酸。
应对策略-预防
制定抗生素应用指南： 膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以
革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素。 病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种
4天。 预防用药和治疗用药有区别： 预防用药是பைடு நூலகம்在清洁手术时使用抗生素，有感染
者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的。
应对策略-预防
应用抗生素前考虑药敏结果： 以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好
转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感， 临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素。 尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病 毒和抗原虫药物： 不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，药 物的毒副作用增加。
细菌耐药性发生机制
酶的产生：
超广谱β-内酰胺酶类（ESBLs）主要由质粒介导，染色体 异型酶(AmpC)和DXA： 由于细菌间的接合，转移，一种细菌可产生多种酶： ✓ 大肠埃希菌和肺炎克雷柏杆菌主要产ESBLs，也可同时产 AmpC，对头孢噻肟和头孢曲松耐药。 ✓ OXA是ESBLs的一种，又称金属酶或碳青霉烯水解酶，能灭 活头孢菌素和碳青霉烯类抗生素，甚至灭活酶抑制剂。 ✓ 质粒介导的碳青霉烯水解酶，使细菌对广谱抗生素耐药。
细菌耐药性发生机制
药物渗透性障碍：
细菌细胞壁和细胞膜对阻碍抗生素进入菌体起重要作用。 G-杆菌外膜的通透性：膜上有亲水性药物通道蛋白，抗生
素通过外膜直接扩散进入菌体，与相应部位结合，阻断细 菌繁殖，外膜蛋白的缺失可导致耐药性的发生。 G-杆菌外层肽聚糖结构：抗生素容易进入菌体，但不同的 细菌通透性不同。 细菌外膜上药物泵出系统：使药物泵出菌体，导致药物浓 度下降，不足以抗菌而耐药。
临床重要致病菌耐药现状
中国细菌耐药检测研究组2000-2019年度调查结果 ✓ 肺炎链球菌对青霉素的耐药率26.6%，红霉素为73.3%。 ✓ 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头孢菌素类，
碳素霉烯类等β-内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好， 但耐药率有逐年上升的趋势。 ✓ 流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用 时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上。
细菌耐药性发生机制
药物作用靶位改变： 菌体内有很多抗生素结合靶位，靶位改变抗生素
不易结合，发生耐药。如β-内酰胺酶类抗生素需 要与菌体的PBP结合，干扰细菌肽聚糖合成。如 PBP改变，将导致抗生素亲和力低或不能与靶位结 合而耐药。
细菌耐药性发生机制
药物代谢途径改变： 细菌生长过程中，需要某种物质才能繁殖，抗菌
1994到2019年NPRS连续7年监测结果： ➢ ICU常见G-致病菌对头孢他定，头孢噻肟，头孢哌酮/舒巴
坦和环丙沙星的总体敏感性下降，但对亚胺培南和哌拉西 林/他唑巴坦的总体敏感性仍保持相对稳定。
临床重要致病菌耐药现状
铜绿假单胞菌：对美洛培南，亚胺培南，头孢他定，头孢哌酮/舒巴 坦，头孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐药率均在30%以下。 不动杆菌：对碳青霉烯类敏感性90%以上，其次头孢哌酮/舒巴坦。 嗜麦芽窄食单胞菌：院内感染率逐年增加，替卡西林/克拉维酸和头 孢哌酮/舒巴坦以及喹诺酮类和磺胺类药物的敏感性较高。 肠杆菌属：对三代头孢菌素和氨曲南的耐药率显著高于大肠杆菌及肺 炎克雷柏杆菌，对碳青霉烯类抗生素敏感性较高，大肠杆菌对喹诺酮 类药物的耐药率超过50%，
药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药 理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最 低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导。
抗生素。 用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开。 各级医师开药范围： 低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢
或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素 或泰能，美罗培南。
应对策略-预防
原则上使用窄谱抗生素： 广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应
用2-3个窄谱抗生素。 抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用3-
临床重要致病菌耐药现状
肠球菌的多重耐药现象较为普遍，对林可霉素， 氨基糖甙类，四环素类，大环内脂类及大多数β内酰胺酶类的耐药性均较高 ➢ 屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，但两者对万古 霉素，去甲万古霉素和替考拉宁的耐药率尚处于 较低水平。
临床重要致病菌耐药现状
2000-2019年度 ➢ 331株肠球菌:万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁敏感。 ➢ 553株肠球菌：仅18株对万古霉素耐药。
细菌耐药原因
广谱抗生素应用：严重感染被控制 机体免疫功能改变：手术，肿瘤，器官移植 细菌耐药：细菌发生变异，产生各种酶，对抗生 素不敏感或破坏抗生素。
感染致病原的流行现状
社区获得性肺炎:肺炎链球菌最常见
感染致病原 肺炎链球菌 肺炎支原体 衣原体 军团菌 支原体合并衣原体 支原体合并军团菌
例数（52例） 26例 21例 1例 1例 2例 1例
感染致病原的流行现状
医院获得性感染:G-致病菌为主, G+致病菌以金黄色葡萄 球菌常见。 NPRS连续7年检测结果: ✓ ICU病房:最常见的G-致病菌依次为铜绿假单胞菌，大肠杆 菌，肺炎克雷柏杆菌，不动杆菌属，肠杆菌属，嗜麦芽窄 食单胞菌，变形杆菌，枸橼酸杆菌属，黄杆菌属和洋葱博 克霍尔法菌。 ➢ 呼吸道感染:依次为铜绿假单胞菌，肺炎克雷柏杆菌，大 肠杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌； ➢ 泌尿系感染:依次为大肠杆菌，肺炎克雷柏杆菌，铜绿假 单胞菌，阴沟肠杆菌及鲍曼不动杆菌。
临床重要致病菌耐药现状
我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中， MRSA和MRCNS的总体发生率均已超过30% ➢ 医院内感染的MRSA 发生率89.2%,社区获得性仅30.2%。 ➢ 耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性:对氯霉素，林可霉素， 氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大多数β-内酰胺 酶类的耐药性较高，对糖肽类抗生素敏感性较好。 ➢ 尚未发现对万古霉素或去甲万古霉素耐药的葡萄球菌。