总结

重视细菌耐药监测工作，掌握本地区的细菌感染流行
病学资料，做到经验治疗有的放矢。

准确评估病原体，保证初始治疗的准确性。

按照PK/PD理论，制定合理的抗感染治疗方案。

重视给药剂量、间隔、点滴时间、疗程等因素。
肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高
•
我国肺炎支原体耐药亦较严重
• • •
北京地区调研结果显示：92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 上海地区调研结果显示：83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎 支原体对红霉素的耐药率也达到了69%
Yang Liu et al. AAC. 2009;53(5):2160-2162. Xin Deli et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):2158-9. Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000–000
MSW的临床意义


MSW越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短， 细菌耐药可能性越小 关闭MSW可以通过以下方式获得


提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药 无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临 床上推广 临床尽量选用MSW窄的抗菌药
王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。
氟喹诺酮类用量逐年增加 但莫西沙星的耐药率仍维持在较低水平
总体氟喹诺酮使用量 左氧氟沙星耐药率 莫西沙星耐药率
Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006
10000/人处方量
肺炎链球菌(%)
如何应用PK/PD参数优化数、延 长点滴时间甚至持续给药以达到治疗目标靶 值。 浓度依赖性抗生素可通过提高血药浓度已达 到目标靶值。
2
0.12 0.125
1.、张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007 ;7(3) :164-168 2、 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22:203–221. 3、Stout JE et al.Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307 .
社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
25
20.7
20
百分比(%)
15 10.3
10
5 0
9.2
6.6
肺炎支原体
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
肺炎衣原体
一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达 27.3% 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.


Dong et al. Antimicrob Agents and Chemother 1999;43:1-3
MPC和MSW
一项对氟喹诺酮类MPC的研究证明
菌落数大量减少 氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物 敏感菌的生长 菌落数逐渐减少维持相对稳定状态 药物敏感菌被杀死/抑制后，选择出耐药突变株
莫西沙星对肺炎链球菌/非典型病原体保持着 强大的抗菌活性
莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大 的抗菌活性 莫西沙星对非典型病原体保持着强 大的抗菌活性
MIC90 抗菌药物 敏感率(%) 莫西 沙星 左氧氟 沙星 阿奇 霉素
嗜肺军团菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
0.06
0.06 0.12
0.03
0.75 0.75
Time> MIC /用药间隔
PK /PD 参数
（μg/mL）
细菌数量
Cmax / MIC ratio
24hAUC / MIC ratio
Cmax
MIC = minimum inhibitory concentration AUC = area under the concentration curve
细菌感染的流行病学资料

了解本地区的细菌感染的流行病学资料 最为重要。
临床感染常见的病原菌

大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 金黄色葡萄球菌
2011年中日联谊医院细菌的分离率
2011 中日标本分布（3865）
呼吸道标本
无菌体液
2011肺炎克雷伯菌耐药率（中日）
一项对氟喹诺酮类MPC的研究证明
MIC MSW
细菌恢复生长的菌落数 (log10) 莫西沙星
MPC
C8氢基氟喹诺酮
MIC
药物浓度 (log10)
MSW
MPC
MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌 药物浓度 刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页
细菌恢复生长的菌落数 (log10)
MIC90 MIC
药物浓度 (log10) 菌落数再次减少直至不再生长 限制突变菌株选择性扩增
MPC
MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌 药物浓度 刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页
新一代氟喹诺酮类有效预防耐药菌株产生
2011铜绿假单胞菌耐药率（中日）
中日联谊医院铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药变迁
2011鲍曼不动杆菌耐药率（中日）
革兰阴性杆菌突出的耐药问题


肠杆菌对广谱头孢菌素耐药 大肠埃希菌对喹诺酮类耐药 非发酵菌对碳氢酶烯类耐药 泛耐药
2011金黄色葡萄球菌耐药率（中日）
金黄色葡萄球菌分布
密切关注

MRSA 碳氢酶烯类抗生素耐药的铜绿假单 胞菌及鲍曼不动杆菌等非发酵菌
应用PK/PD理论合理优化抗感染治疗方案
Time
kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration. (From Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:63–70.)

MPC和MSW为研究耐药机制开辟了新领域 对临床应用抗菌药物提出新的要求
王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。
防突变浓度(MPC)

抗菌药物可因其抗菌作用机制筛选 出耐药突变株
抗菌药物防止细菌 (数量达到 1010)产生第 一步耐药突变的最低药物浓度 MIC值低并不一定表示MPC值低
临床常见细菌的耐药现状与应对策略
选择抗感染治疗方案时应该考虑的因素

经验治疗

感染的类型 可能的病原菌 当地细菌感染的流行病学资料 药效学 明确了病源菌 获得了抗生素敏感性实验结果

目标治疗


应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案 考虑病人生理和病理生理状态 其它因素
社区呼吸道感染常见致病菌
AUC MIC Time above MIC 2 4 8 16
‘ 24ｈｏｕｒ
Antimicrobial PK + MIC + Outcome
MPC和MSW


PK/PD可量化评价抗生素对敏感细菌的累积 杀伤力，其指导策略是治愈感染，却未涉及 耐药问题，简单地认为血药浓度低于MIC就 可能导致耐药菌的出现是远远不够的 为了解决细菌耐药的难题，Delica K等提出了 防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概 念1
呼吸道感染常见病原体的耐药现状

肺炎链球菌，2009 年CHINET 调查结果显示

996 株肺炎链球菌分离自非脑脊液标本 PISP 15%、PRSP11. 4%。

儿童及青少年患者PISP 17. 4%、PRSP13. 7% 成人患者PISP 3. 8%、PRSP1. 2%

红霉素、克林霉素耐药率分别为93. 4%、92. 0%
莫西沙星与左氧氟沙星MSW比较
左氧氟沙星：血药浓度 >MSW的时间为0小时
8 7 抗生素血药浓度 6 5 4 3 2 1 0 1 6 12 18 24
MIC90＝1ug/ml
左氧氟沙星对肺炎链 球菌MPC90=8ug /ml
莫西沙星：血药浓度 >MSW的时间>18小 5 时
抗生素血药浓度 4
3
2 1
莫西沙星对肺炎链球 菌MPC90=2ug /ml
0 1
MIC90＝0.125ug/ml
6
12
18
24
时间(小时)
时间(小时)
Wise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.