2、剖宫产：
指征 ①重型胎盘早剥，在短时间内不能 结束分娩者； ②轻型胎盘早剥但胎儿窘迫； ③重型胎盘早剥胎儿已死，产妇病 情恶化不能立即分娩者； ④ 破膜引产后，产程无进展者。
三、并发症处理
1、防止产后出血：分娩后应及时用宫缩剂 如催产素，按摩子宫，若经各种措施仍不 能控制出血，或出血不凝,凝血块较软， 应考虑为凝血功能障碍。可快速输入新鲜 血或凝血因子,同时行子宫次切除术
对急症病人，可采用操作简便的全血凝块观察 及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早诊 断是否并发凝血障碍


※[诊断]
Diagnosis
1、病史 2、临床症状与体征 3、B超：显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区。 4、化验检查：主要了解贫血程度及凝血功能。 DIC筛选试验：血小板、凝血酶原时间、 纤维蛋白原测定和3P试验。

更严重时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及 输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。
严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织 凝血活酶，激活母体凝血系统，导致DIC • 激活纤溶系统，产生大量FDP，引起继 发性纤溶亢进 • 消耗大量的凝血因子 • 凝血功能障碍
•※[临床表现]
※[处理] Treatment
原则：一旦确诊，及时终止妊娠。
一、纠正休克：应积极补充血容量， 纠正休克，尽量输新鲜血。
二、及时终止妊娠：
1、经阴道分娩
以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良 好，宫口已扩张，短时内能结束分娩 者。 方法：人工破膜＋扎腹带，必要时 静滴催产素缩短产程。 观察：BP、R、P，宫底高度，宫缩 情况及胎心变化。
[
辅助检查]

（一）超声检查 超声声象图有下列表现：
①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液 性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；
②胎盘显示比一般增厚； ③绒毛板向羊膜腔凸出； ④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎 儿的存活情况。


（二）化验检查

主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血 常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等 有关DIC化验； 作尿常规，了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病 人，尿蛋白常为阳性、（++ ）或更多。
※ 病理变化及分类
主要病理生理变化：
• 胎盘早剥病理变化是底蜕膜出血，形成 血肿，使胎盘自附着处分离
病理分类
• 底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿
• 使胎盘剥离部分不断扩大,
• 当血液冲开胎盘边缘
• 沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管
• 向外流出
• 称为显性剥离或外出血
• (revealed abruption)
病例
• 患者，女，27岁，因停经7月余，下腹部持续 疼痛7h来院。 • 查体BP160/110mmHg ，心肺（-）。腹膨隆, 宫底脐上二指，板样硬，胎心78次/min，胎心 搏动弱。双下肢浮肿++。尿蛋白++。超声所见: 胎头位于耻骨联合上，双顶径7.5cm，胎心率 79次/min，胎盘位于子宫前壁，增厚8.7cm， 胎盘后方与宫壁间见一8.6cm×5.6cm×6.0cm 较低回声不均匀团块，夹有片状液性暗区 2.0cm×2.1cm，境界不清。
[定义]
Definition
• 胎盘早剥——妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部 分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘 早剥(Placental abruption)
特点： 起病急、进展快，病情重,常常导致凝血 功能障碍。 发病率：国外1%-2% 国内0.46%-2.1%
[病因:孕37周,因下腹痛5小时,胎动消失来院就 诊。查体：BP90/60mmHg，心肺听诊无 异常。子宫硬如板状，胎心无。B超提示 胎盘后血肿，胎心消失。
胎 盘 早 剥
Placental abruption
今天你该了解以及掌握
• • • • • • • • ★定义 ★病理生理变化 ★分型与临床表现 ★处理原则 ★护理诊断 ★护理措施 病因 预防
三、宫腔内压力骤减 • 双胎分娩第一胎儿娩出过快
• 羊水过多破膜时羊水流出过快，使 子宫内压力骤降，子宫突然收缩引 起胎盘早剥。
四、子宫静脉压突然升高
妊娠晚期长时间仰卧位时，发生仰卧位低 血压综合症。
是由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心 血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压 升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂致胎盘早剥。
• 重型：胎盘剥离面>1/3，同时有较大的 胎盘后血肿，以内出血和混合性出血为 主。 • 主要症状：突然发生持续性腹痛或腰酸， 腰背痛，严重者出现恶心、呕吐、面色 苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降 等休克症状。 • 腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩 间歇时不能松弛，子宫比妊娠周数大， 胎位扪不清，胎心消失。
子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫 壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层， 引起肌纤维分离，断裂、变性。血液侵润深达 子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其 在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中
（uteroplacental apoplexy) 。又称库弗 莱尔子宫(couvelaire uterus)
护理措施
• • • • • 纠正休克，改善患者一般情况。 密切观察病情变化，及时发现并发症。 一旦确诊，为终止妊娠做好准备。 预防产后出血。 产褥期护理。（饮食、休息、卫生）
[预防] Prevention
一 、 加 强 产 前 检 查 , 积 极 预 防 与 治 疗妊娠期高血压病及妊娠合并症。 二、妊娠期避免腹部外伤,行外倒转时动作要轻 柔,羊膜腔穿刺应在B超引导下进行。 三、正确处理羊水过多或双胎分娩，避免宫内压 力突然骤降。 四、鼓励孕妇适当活动,避免长时间仰卧。
2、预防肾功能衰竭 少尿：＜30ml／h－补充血容量。 无尿：＜17ml／h－用甘露醇250ml快 速静滴或速尿40mg静推。 肾功能衰竭：如短期内尿量不增而BUN Cr,K进行性升高，CO2-CP下降，提示肾功 衰竭。出现尿毒症，行血液透析,抢救孕妇 生命。
3、凝血功能障碍的处理 1)抗凝治疗：主张早期高凝期应用肝素。 2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，输纤维蛋白 3~6g，每4g可提高纤维蛋白原1g／L，有条件输血小 板悬液，与其他凝血因子 新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，1L中含纤维蛋白原 3g。 3) 抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则 可用6－氨基已酸4~6g，止血环酸0.25~0.5g或对羟基 苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖100ml内静滴。
Clinical manifestation
• 国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早 剥分为I、Ⅱ、Ⅲ度，而我国2004年以前 将胎盘早剥分为轻、重两型。轻型相当 于Ⅰ度，重型包括Ⅱ、Ⅲ度。目前我国 也已经采用Sher分类法。
※[临床表现]
Clinical manifestation
• 轻型：多见于分娩期，胎盘剥离面积小， 不超过胎盘面积的1/3，多以外出血为主。 • 主要症状：患者常无腹痛或轻微腹痛，可 有阴道流血，量多暗红，贫血体征不明显， 贫血程度与出血量成正比。 • 腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相 符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见 胎盘母体面有凝血块及压迹。
可能的护理诊断
• • • • • 知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识 有受伤的危险：与发生抽搐有关 潜在并发症：弥漫性血管内凝血 潜在并发症：急性肾功能衰竭 潜在并发症：DIC、羊水栓塞
想一想，还有那些？
[对母儿影响]
• 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率， DIC发生率高 • 胎儿：急性缺氧，新生儿窒息率，早产 率，围生儿死亡率高
• 入院后急行剖宫产术，术中所见:子宫下 段形成欠佳，呈紫黑色，面积约占子宫 的2/3。取子宫下段做一横切口，头位娩 一女婴，重1500g，窒息，经抢救无效死 亡。产后子宫收缩差，出血较多，经按 摩子宫，催产素 入液，温盐水纱布热敷 子宫后子宫收缩好转，术后抗生素预防 感染，痊愈出院。
谢谢
• • • • 一 血管病变 二 机械性因素 三 宫腔内压力骤降 四 子宫静脉压突然升高
一、血管病变
重度子痫前期 慢性高血压 慢性肾脏疾病
引起全身血管病变
当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引 起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血， 在底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁 剥离。
二、机械性因素
1、外伤：腹部直接受撞击或摔倒腹部直接 触地等。 2、行外倒转术矫正胎位。 3、脐带过短（<30cm)或脐带绕颈、绕体等 相对过短，在分娩过程胎先露部下降，促 使胎盘早剥。 4、羊膜穿刺刺破前壁胎盘附着处，血管破 裂出血。
• 若胎盘边缘附着于子宫壁上 • 或胎膜与子宫壁未分离或胎
• 头固定于骨盆入口，血液积聚
• 在胎盘与子宫壁之间，
• 称为隐性剥离或内出血
• (concealed abruption)
当血液达到一定程度仍可冲开 胎盘边缘与胎膜而外流，偶有 出血穿破胎膜溢入羊水成为血 性羊水，称为混合性出血
(mixed bleeding)