胃肠道出血的患者脑卒中复发风险也显著增高
16% 14% 12% 卒中复发比例 10% 8% 6%
P=0.0001 14.0%
4% 2% 0%
3.5%
无胃肠道出血患者
胃肠出血患者
一项加拿大研究，总计纳入6853例急性缺血性卒中患者，旨在研究急性缺血性卒中后 胃肠道出血的发生率、危险因素和临床临床预后。
各国指南一致推荐： 抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要组成部分
一致 推荐
*
抗血小 板药物
他汀类 药物
降压药物
ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会 ESO=欧洲卒中组织 APSS=加拿大卒中协会 * 澳大利亚国家卒中基金会（NSF）
1. Stroke 2014;45(7):2160-236; 2. Int J Stroke. 2015;10(3):282-91; 3.中华神经科杂志 2015;48(4):258-273 4. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010
一项随机双盲d对照研究，总计纳入3131例TIA或缺血性卒中患 者，随机分组至阿司匹林30mg/天组（n=815），阿司匹林283mg/天 组（n=1555），安慰剂组（n=1576）。主要研究终点所有血管性死 亡、非致命性卒中、非致死性心肌梗死的发生率。研究结果显示，阿 司匹林30mg/天组与阿司匹林283mg/天组未见明显差异。
Wei JW,et al.Stroke,2010;41(5):967-974
2010 ChinaQUEST研究： 医生不处方是停止抗血小板药物治疗的主要原因
7% 其他 4% 药物禁忌 4% 药物不良反应 未指出 病人无法支付
12% 医生未考虑使用
52% 医生不处方
19% 病人拒绝使用
100.16.005.006
王林玉.中国实用神经疾病杂志.2013;16(23):29-31
抗血小板药物是一柄 一方面抑制血小板活化 和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重 时可致患者死亡 。
“双刃剑”,
阿司匹林胃肠不良反应的发生机制
阿司匹林缓慢释放
PGE2合成 正常胃粘膜 粘膜供血 粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成
HAEST研究 WARSS研究 ATC研究 WASID研究
ATC研究 WARCEF研究
1.Ruth M. , et al. Curr Neurol Neurosci Rep (2013) 13:327
ATC
氯吡格雷的经典临床试验和最新研究进展
FASTER SAMPPRIS
CHANCE
关于卒中患者抗血小板药物个体化选择的其他研究
Wei JW,et al.Stroke,2010;41(5):967-974
在我国，消化道出血史是医生对非心源性卒中患者 不处方抗血小板药物的主要原因之一
中国29家医院研究：超过1/3有消化道出血史的非心源性卒中患者 出院未应用抗血小板药物
P<0.0001 70% 60% 所占比例 50% 40%
中国患者因胃肠道出血住院 占所有药物不良反应住院的36.8%
因胃肠道出血住院为我国主要的药物不良反应1
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 36.80% 患者因胃肠道出血住院比例 24.60% 14% 8.90% 3.50% 胃肠道 出血 低血糖 心血管 不良事件 皮疹 其他
100.16.005.004
9
Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-30
2010 ChinaQUEST研究：中国缺血性卒中二级预 防现状并不乐观，抗血小板治疗依从性不高
中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降
* * 81% 73% * * P<0.001
30%
20% 10% 0% 阿司匹林 30mg/天 阿司匹林 283mg/天
一项随机双盲研究，从1979年~1985年，总计纳入2435例TIA或 缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林1200mg/天组（n=815），阿 司匹林300mg/天组（n=806），安慰剂组（n=814）。主要研究终点 为严重血管性事件和死亡事件。研究结果显示，阿司匹林1200mg/天 组与阿司匹林300mg/天组未见明显差异。
研究名称 研究类型 随机、双盲、 2×2 析因试 验
前瞻性随机 双盲研究 前瞻性随机 双盲研究
研究时间
研究药物 阿司匹林+缓释双嘧达莫，氯 吡格雷
主要结果 两组疗效（卒中复发，卒中、心梗及血 管性死亡复合事件）相当； 氯吡格雷出血风险更低 西洛他唑疗效不劣于阿司匹林，不增加 出血风险； 但西洛他唑组停药率更高，头痛、头晕、 心动过速发生率更高 氯吡格雷较阿司匹林显著提高缺血性卒 中患者5年无复合血管事件生存率和5年 总生存率 对于正在服用阿司匹林发生缺血性卒中 的患者服用氯吡格雷较阿司匹林显著降 低不良事件风险，颅内出血风险更低 氯吡格雷 与 ASA+DP无显著差异； 与ASA+DP相比，ASA显著增加卒中和 出血风险； 与ASA相比，氯吡格雷显著降低卒中和 出血风险
胃肠道出血是抗血小板药物的主要不良反应
使用阿司匹林的患者易发生胃肠道出血1
5% 胃肠道出血患者比例 4% 3.10% 3% 2% 1.10% 1% 0% 阿司匹林 1200mg/天 阿司匹林 300mg/天 安慰剂 4.70% P=NS
胃肠道出血是主要的出血性并发症2
50% 胃肠道出血占 主要出血性并发症患者比例 40% 40.00% P=NS 43.40%
一项比较研究，旨在比较耶路撒冷和柏林两个地区患 者住院与药物相关问题之间的关联，耶路撒冷地区总计 2499例患者入组，柏林地区总计2933例患者入组，总计 纳入925例患者。
100.16.005.009
1. THOMAS Y. K,et al.Pharmacoepidemiology & Drug Safety 1995, 4(3):165-170 2. M. Levy ,et al.Eur J Clin Pharmacol. 1980;17(1):25-31.
潘生丁 西洛他唑 GP IIb/IIIa
前列环素
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa拮抗剂
GP IIb/IIIa 血小板
缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点
1977年 首个证实阿 司匹林预防 脑梗死的随 机双盲安慰 剂对照研究 发表 1988年 1996年 CAPRIE研究 证明氯吡格 雷预防缺血 性卒中优于 阿司匹林 ESPS2研究证 明阿司匹林+ 缓释双嘧达 莫疗效优于 阿司匹林 2004年 2008年 2010年 2014年
100.16.002.033
1. N Engl J Med 2008;359. ncet Neurol. 2008;7(6):494-9. ncet Neurol 2010;9(10):959-968 ionis HJ, et al. Arch Med Res, 2011; 42(6): 443-450 5. BMJ Open 2014;4:e006672 6. BMC Neurology (2015) 15:225
阿司匹林相关循证证据 证明其用于缺血性卒中治疗的有效性
1977年 1987年 1997年 2007年 2012
US 阿司匹林研 究 加拿大研究 AICLA研究 ESPS研究
SPAF研究 UK TIA研究 DutchTIA 研究 ATC 研究 ESPS2研究 CAST研究 IST研究 SPIRIT研究
在胃粘膜堆积
胃粘膜受损
胃粘膜保护作用
直接毒性作用
氯吡格雷不良反应机理
NSAIDs/ASA相关胃肠道损害
上消化道
食管炎?

小肠
溃疡

大肠


溃疡
狭窄
粘膜下出血点
狭窄
糜烂 溃疡(胃>十二指肠)
隔膜
肠病
憩室出血或穿孔 胶原性结肠炎?
出血(胃>十二指肠)
IBD复发
穿孔
多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状
抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：
男，66岁，胃溃疡
男，63岁，十二指肠炎
男，53岁，十二指肠球部溃疡出血
女，61岁，胃溃疡
图片来自C-GIVE病例收集项目
女，46岁，重度溃疡性结肠炎
女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂
抗血小板治疗与消化道出血
神经内科 丁菁
目 录
抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性 缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估 对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规 范治疗的探讨
主要抗血小板治疗药物
肾上腺素 PAF
氯吡格雷 阿司匹林
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
腺苷
AMP ADP
FDA批准阿司 匹林用于缺血 性卒中的防治
MATCH研究 证明氯吡格 雷+阿司匹林 不优于氯吡 格雷
全球规模最大的 IS二级预防试验 :PRoFESS发表， 证明氯吡格雷与 阿司匹林+缓释 双嘧达莫疗效相 当
CSPS2研 究证明西 洛他唑预 防IS疗效 与阿司匹 林相当
新型抗血小板药 Vorapaxar 获得 FDA 批准，但因其 出血风险被禁用于卒 中/TIA/ICH史患者 英国最新文章证实氯 吡格雷对所有缺血性 卒中患者疗效均优于 阿司匹林