名
性别
籍 贯
出生年月
民族
文化程度
参加工作
时 间
申请入党
时 间
确定积极
分子时间
支委会（支部大会）
讨论研究发展对象时间
现任职务
及职称
党 小 组
意见
※※※同志在工作中表现突出，得到了党员同志们的认可，同意确定为发展对象（此栏目没有党小组的支部不填写）
党小组组长签字：年 月 日
培养联系人
意 见
中共天津市委组织部制
该同志能够积极向组织汇报思想，自觉接受组织考察，工作中表现良好，同意确定为发展对象。
培养联系人签字：（两名）年 月 日
党支部
意见
经征求党员、群众和培养联系人意见，支部委员会研究决定，同意确定※※※同志为发展对象，提交党委审批。
支部书记签字(盖章)：年 月 日
上级党委
意 见
（盖章）
年 月 日
注：此表一式两份，一份党委留存，一份存入党员档案。