第六节原发性高血压病人的护理本节学习重点是高血压的诊断标准；高血压病人的身体状况；主要护理诊断及合作性性问题；用药护理及健康指导。
学习难点是高血压急症的临床特点。
学习过程中结合实际病例加深对高血压身心状况及护理措施的理解。
原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称为高血压。
高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。
在血压升高的病人中，约5%为继发性高血压，即指由某些明确而独立的疾病引起的血压升高。
2002年卫生部调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村。
目前我国采用国际上统一的高血压诊断标准，即收缩压≥140mmH g和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。
根据血压升高的水平，又进一步将高血压分为1、2、3级（表3-4）。
表3-4 血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120 ＜80正常高值120～139 80～89高血压≥140 ≥901级高血压（轻度）140～159 90～992级高血压（中度）160～179 100～1093级高血压（重度）≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ＜90注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。
原发性高血压的病因和发病机制尚未完全明了，目前认为可能与遗传因素、饮食（如高盐、低钙、低钾饮食，高蛋白质摄入，饮酒）、精神应激（如长期精神紧张、焦虑、环境噪音）以及肥胖等有关。
在一定的遗传背景下多种因素综合作用，通过交感神经系统活性亢进、大脑皮质兴奋与抑制过程失调，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，胰岛素抵抗，细胞膜离子转运异常等机制，导致血压调节机制失代偿，使血压升高。
【护理评估】（一）健康史询问病人有无高血压家族史；有无肥胖、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、高脂血症及痛风等病史及用药情况；了解病人个性特征、职业、人际关系，环境中是否有引发本病的应激因素；了解生活与饮食习惯，有无烟酒嗜好。
（二）身体状况1．一般表现大多起病缓慢，早期常无症状，偶于体检时发现血压升高，或在过度劳累、紧张或激动后血压升高，去除诱因后恢复正常；部分病人有头痛、眩晕、耳鸣、疲劳及心悸等不适。
2．恶性或急进型高血压少数病人病情急剧发展，血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，伴头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，肾损害突出，有持续性蛋白尿、血尿管型尿，如不及时有效地降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
3．并发症（1）高血压危象：指在高血压病程中，因劳累、紧张、寒冷及突然停用降压药物等诱因，引起小动脉强烈痉挛，血压急剧升高，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。
病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、多汗、心悸、胸闷、气急及视力模糊等严重症状。
（2）高血压脑病：见于重症高血压病人，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，表现为剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及抽搐等，血压降低即可逆转。
（3）其它：长期高血压可损害心、脑、肾、血管等靶器官，导致心力衰竭、脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作）、慢性肾衰竭、主动脉夹层及高血压视网膜病变等并发症。
4．高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压持续＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。
可发生在高血压病人，表现为高血压危象或高血压脑病，也可发生在其它许多疾病过程中，如脑出血、蛛网膜下腔出血、心绞痛及慢性肾衰竭等情况时。
5．高血压危险度分层根据血压水平、心血管病危险因素（吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经后女性、心血管家族史）及靶器官受损情况，分为低、中、高和极高危险组：低度危险组，高血压1级，不伴有危险因素者；中度危险组，高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者；高度危险组，高血压1～2级伴至少3个危险因素；极高危险组，高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及合并的疾病。
（三）心理-社会状况高血压是一种慢性病，病程迁延不愈，需终身用药，且并发症多而严重，给病人带来生活痛苦和精神压力，病人常有精神紧张、烦躁不安、焦虑及忧郁等不良心理。
（四）辅助检查1．实验室检查早期无异常。
后期可有蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐增高，血清总胆固醇、甘油三酯升高，血糖及血尿酸升高。
2．影像学检查 X线检查显示主动脉弓迂曲、左心室增大；超声心动图检查可了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能等。
3．眼底检查显示视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、渗出及视乳头水肿。
（五）治疗要点高血压治疗原则是改善生活行为、明确降压药物治疗对象和血压控制目标值。
治疗目的是减少高血压病人心、脑血管疾病的发生率和死亡率。
治疗措施包括：1．改善生活行为适用于各级高血压病人。
包括减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,限制饮酒和增加运动等。
2．降压药物治疗目前常用降压药物可归纳为五大类：即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
高血压病人需要长期降压治疗，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，可单独或联合使用降压药物。
3．高血压急症的治疗①迅速降低血压，常用降压药物有硝普钠、硝酸甘油及尼卡地平等；②有高血压脑病时给予脱水剂，如甘露醇，或快速利尿剂如呋塞米静脉注射；③有烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌内注射或水合氯醛灌肠。
④脑出血急性期原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。
只有在血压极度升高情况时，即＞200/130mmHg时，才考虑严密监测血压的情况下，进行降压治疗。
血压控制目标不能低于160/100mmHg。
⑤急性冠脉综合征病人血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。
【护理诊断及合作性问题】1．疼痛：头痛与血压升高有关。
2．有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识障碍或发生直立性低血压有关。
3．知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。
4．潜在并发症：高血压急症。
【护理目标】病人血压控制在合适的范围，头痛减轻；无意外发生；能描述高血压预防、保健方面的知识，坚持合理用药。
【护理措施】（一）一般护理1．休息与活动①高血压初期可适当休息，保证充足的睡眠，根据年龄和身体状况选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物和剧烈运动等；血压较高、症状较多或有并发症的病人应增加卧床休息，协助生活料理。
②保持病室安静，减少声光刺激，限制探视；护理操作动作要轻柔并集中进行，少打扰病人；对因焦虑而影响睡眠的病人遵医嘱应用镇静剂。
③避免受伤，如避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑和厕所无扶手等危险因素。
2．饮食护理①减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。
②补充钙和钾盐，多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶。
③减少脂肪摄入。
④限制饮酒，饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。
（二）病情观察定期监测血压。
密切观察并发症征象，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍及肢体运动障碍，立即报告医师并协助处理。
（三）用药护理1．用药注意事项①嘱病人遵医嘱应用降压药物，不可随意增减药量、漏服、补吃上次剂量或突然停药，以防血压过低或突然停药引发血压迅速升高。
②降压药可引起直立性低血压，告知病人起床或改变体位时动作不宜太快，洗澡水不宜过热，下床活动时穿弹力袜，站立时间不宜过久，发生头晕时立即平卧，抬高下肢以增加回心血量和脑部供血，外出时应有人陪伴。
2．观察药物不良反应（表3-5）。
表3-5 常用降压药、不良反应及禁忌证类别药物不良反应及禁忌证利尿剂氢氯噻嗪乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用β受体阻滞剂普萘洛尔负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用钙通道阻滞剂硝苯地平头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同（四）高血压急症病人护理①定期监测血压，密切观察病情变化，一旦发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变和肢体运动障碍等症状，立即通知医生。
②安置病人于半卧位，抬高床头，绝对卧床休息，做好生活护理。
避免不良刺激和不必要的活动；安定病人情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。
③保持呼吸道通畅，吸氧。
④连接好心电、血压和呼吸监护。
⑤迅速建立静脉通路，遵医嘱给予速效降压药，常首选硝普钠，每5～10min测血压1次，使血压缓慢下降并保持在安全范围，如血压过低，或有血管过度扩张的征象，如出汗、烦躁不安、头痛、心悸、胸骨后疼痛及肌肉抽动，应立即停止输液，降低床头，并报告医师。
（五）心理护理长期抑郁、情绪激动或精神创伤，可导致血压升高，因此应指导病人学会自我调节，使用放松技术，如心理训练、音乐治疗和缓慢呼吸等，减轻精神压力，保持健康的心理状态。
对易激动的病人应做好家属工作，给病人以理解、宽容与支持，保证病人有安静舒适的休养环境。
（六）健康指导1．疾病知识指导向病人介绍高血压的有关知识和危害性，让病人了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。
教会病人和家属正确的测量血压的方法，说明长期坚持治疗将血压控制在正常范围可预防和减轻靶器官损害。
2．生活方式指导指导病人控制总热量，减轻体重；低盐、低脂饮食，保证充足的钾、钙摄入，增加粗纤维食物摄入，预防便秘，戒烟限酒；适当运动，注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现症状为度，避免竞技性和力量性运动；调整心态，学会自我心理调节。
3．用药指导强调长期药物治疗的重要性，详细告知病人降压药物的名称、作用、用法、剂量、疗效与不良反应的观察及应对方法，嘱病人按时按量服药，不可随意增减药量、漏服、补吃上次剂量或突然停药。
4．定期复查根据危险度分层决定复诊时间。
低危或中危者，每1～3个月随诊一次；高危者，至少每个月随诊一次。
血压升高或病情异常时及时就医。
【护理评价】病人血压是否控制在正常范围，头痛是否减轻；是否无意外发生；病人能否描述高血压预防、保健方面的知识，能否坚持按医嘱用药。