原发性高血压
普通内科付芳
概述
1．定义
2．高血压的流行情况
病因与机制：主要遗传和环境因素
1．病因
（1）遗传因素（占40%）：父母有高血压其子女46%亦患高血压；60%的高血压病人有家族
史
(2)环境因素（占60%）饮食精神应激:脑力劳动、过度紧张
（3）其他因素
体重:体重指数（BMI）-体重/身高（kg/m2）20-24位正常范围，高血压者1/3肥胖
避孕药
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）
50%有高血压，血压高度与病程有关吸烟、过量饮酒
机制
机制 (血压的调节—主要决定于心排血量和外周阻力) 交感神经系统活性亢进
肾性水钠潴留
胰岛素抵抗
细胞膜离子转运异常
血管内皮功能异常
RAAS的影响
临床表现及并发症
1.症状
2.体征：血压随季节、昼夜、情绪
有较大波动；体检：A2亢进,SM或
收缩早期喀喇音
3.并发症
（1）脑血管病
脑出血、脑血栓形成、腔隙性
脑梗塞、短暂脑缺血发作
（2）高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭
（3）肾实质受损、肾动脉硬化—慢性肾功能衰竭
（4）主动脉夹层:血液深入主动脉壁层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心管
急症，也是猝组死的原因之一
4.临床类型
（1）恶性或急进性高血压-少数患者
起病急，多见中青年；舒张压≥130mmHg；头痛、视力模糊、眼底…；急骤进展，不及时治疗可死于肾衰、脑卒中或心衰
（2）高血压危重症
1）高血压危象
2）高血压脑病
（3）老年人高血压：
½以上单纯收缩其高血压；血压易波动心脑肾并发症多见
辅助检查
1.动态血压监测
2.心电图
3.X线检查
4.超声心动图
5.实验室检查：血尿常规，血糖，血脂，血尿素氮和肌酐
6.眼底
诊断
1.判断血压达高血压标准：
2.排出继发性高血压
3.诊断为原发性高血压并作心血管危险分层（低危、中危、高危、极高危险组）
（1）分层依据
①血压升高水平(1级，2级，3级，单纯收缩期高血压)
②心血管疾病危险因素：
男性＞55岁、女性＞65：吸烟：高脂（胆固醇＞5.72mmol/L即220mmg/d）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年齢女性＜65，男性＜55）
③靶器官损害：
左室肥厚（心电图或超声心动图）
肾：蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L或2-2.0mg/dl）超声或线证实有动脉粥样斑块（颈，髂、股或主动脉）视网膜动脉局灶或广泛狭窄
④并发症
心脏疾病（心绞痛、心梗、曾接受冠脉血运重建手术、心衰）
脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作）
肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高＞177μmol/L或1-2.0mg/dl）
血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）
重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）
（2）高血压患者心血管危险分层标准
其它危险因素和病史 1级 2级 3级
无其它危险因素低危中危高危
1-2个危险因素中危中危极高危
3个以上危险因素
或糖尿病或靶高危高危极高危
器官损害
有并发症极高危极高危极高危
治疗要点
1．非药物治疗
减重（BMI＜25) 限盐＜6g/d 补充钙和钾盐：新鲜蔬菜400-500g，牛奶500ml
减少脂肪摄入:占总热量的25%以下限制饮酒（每日不超相当于50酒精量）
戒烟增加运动：慢跑、散步，每周3-5次每次30-60分
控制紧张心情
2．降压药物治疗
(1)利尿剂
(2)β阻滞剂
(3)钙通道阻剂(CCB)
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
3．降压药物的选择、应用和降压目标
（1）药物的选择、应用
选择：疗效好、长期口服而无明显副反应，不影响生活质量应用方法:非药物治疗 6个月，不能控制者一般终生用药。
轻-中型：一种药从一般剂量开始，2-3周后不能控制-增加剂量或换药，必要时 2种以上联合，最好选1次/日长效制剂
（2）降压目标
中青年 (＜60岁）BP ＜140/90mmHg，中青年糖尿病、慢性肾脏病和并高血压BP＜130/80mmHg
老年收缩期高血压SBP：140-150 mmHg，DBP＜90mmHg但不低于65-70mmHg
高血压急症的治疗
在高血压发展过程中任何阶段，可出现严重危及生命的血压升高，须紧急处理
是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高， DBP＞130mmHg和/或SBP＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。
主要表现高血压危象和高血压脑病
1.快速降血压
（1）首选硝普钠:
50mg/500ml,开始10- 25 μg/min，5min调整一次滴速，停止滴注，作用仅维持
3-5 min
(2)硝酸甘油
从5-10μg/min开始，5-10min调整一次—20-50μg/min
主要用于心衰或急性冠脉综合征时高血压急症
（3）尼卡地平：降压同时改善脑血流量，主要用于高血压危象或急性脑血管病是的高血压急症
从0.5μg/kg.min开始—6μg/kg.min
（4）地尔流卓：主要于高血压危象或急性冠脉综合征
50mg/500ml，以每小时5-15mg滴入，根据血压调整
（5）乌拉地尔：阻断α1受体，扩血管，抑制交感神经的兴奋性
10-50mg静注，无效5分后可重复，50-100mg/100ml静滴，0.4-2mg/min维持
降压要求
紧急情况—要求在几分钟到1小时内迅速降低血压
次紧急：几小时到24小时内降低血压
一般要求：开始的24小时内将血压降低
20-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg，随后的1-2周内，将血压逐步将到正常水平（口服降压药尽量早期开始使用）
2.高血压脑病时给于脱水剂
3.烦躁、抽搐者—安定，巴比妥或水合氯醛
护理诊断，措施，依据
1．头痛与血压升高有关
（1）评估头痛情况：部委、性质、程度、伴随症状
（2）帮助病人减轻疼痛：室内光线柔和，安定情绪，卧床休息，抬高床头，保持安静。
注意劳逸结合，保证充足睡眠。
指导放松技术
（3）遵医嘱用药，观察药物的作用和副作用
2．受伤危险与头晕、急性低血压、视力模糊、意识改变有关
（1）避免受伤：头痛晕—卧床，要陪护
（2）警惕服药后低血压—发生后立即平卧，头低足高
（3）避免潜在的危险因素—剧烈运动，迅速改变体位，地面不要太光滑…
3．潜在并发症：高血压危象、高血压脑病
(1)避免危险因素：保持良好心理状态和遵医嘱服药，预防高血压危重症
(2)病情监测定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师
(3)高血压危重症的护理
绝对卧床，抬高床头，避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理吸氧安定病人情绪，必要时用镇静剂
迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药调整给药速度，严密监测血压；脱水剂滴速宜快连接好心电、血压、呼吸监护
保健指导
1．向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害，引起足够重视。
坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常水平，以减少对靶器官的进一步损害
2．指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。
肥胖者控制体重，细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食
3．改变不良生活方式：劳逸结合，保证充分睡眠。
保持乐观情绪。
家属要宽容、支持4．适当运动：慢跑、快步走、太极拳、气功运动中出现头晕、心慌、气急就地休息，避免剧烈运动
5．告诉病人及家属降压药名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。
服药必须遵医嘱，不可随意增减药量或突然撤换药物。
教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。
若血压控制不满意或不良反应随时就诊。