绵阳市安州区善行医院
住院病人安全告知书
尊敬的患者家属：
患者于年月日入住科
床，诊断为，
因目前存在等症状，有发生等意外的可能。

由于本病区属于开放式病房，请在患者住院期间24小时留陪护人，患者不可脱离陪护的视线，以保证其人身安全，防止意外发生，若因监护人的原因导致的各种意外，其后果由监护人承担，医院将无法为此承担责任。

我已仔细阅读以上内容，对所告知的注意事项已全部知晓，并表示理解，愿意配合。

监护人签名：
与患者的关系：
年月日时分。