朝阳社区卫生服务中心住院病人离院责任书
姓名：性别：年龄：住院号：
目前主要诊断：
告知内容
患者于年月日入住朝阳社区卫生服务中心床。

现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。

值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括（但不仅限于）以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失；
2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等；
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失；
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险等被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与朝阳社区卫生服务中心无关。

特签字为凭。

病员签字：
联系电话：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
年月日时。