液体反应性与容量复苏得六原则
容量反应性与液体复苏得6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供得高级生命支持就是要为那些存在可逆得器官功能障碍得患者提供暂时得生理支持,使这些患者得稳态机制恢复到以前得功能水平。

７0年代后期引入得肺动脉导管开创了重症医学得新风格,它最好得特点就是“积极得";如果一些治疗就是好得,更多得治疗甚至更好。

通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极得液体复苏被认为就是复苏得基石、这种方法引领了严格得程序化治疗得时代,在重症与创伤患者接受大量晶体液输注,而不管她们得血流动力学状态。

然而,一系列新出现得证据表明,积极得液体复苏能导致严重得组织水肿,损害器官功能,并且导致发病率与死亡率增加。

最近一项全球得队列研究评估了全球46个国家得液体复苏方法,得出得结论就是:重症患者液体管理得当前实践及评估似乎就是任意得、不就是循证得,并且可能有害。

这篇文章呈现液体复苏得一种合理得、符合生理得方法,这种方法基于六个基本原则。

如果您考虑给予液体输注,我会建议您用动态得而非静态得措施,并根据下面列出得原则去评估患者。

1、液体反应性:液体复苏得基石
从根本上来说,给予患者进行补液试验得唯一理由就就是增加每博量(SV);如果SＶ没有增加,液体治疗就没有达到目得,并且可能就是有害得。

如果在进行补液试验后(通常就是给予5０0ｍl得晶体也=液)患者得SV 至少增加10%,被认为存在液体反应性、仅当两个条件都满足时,液体治疗才可以提升SV:1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压得增加大于ＣVＰ得增加,从而增加静脉回流得压力梯度;2、两个心室得功能均处于Frank-Stａｒling曲线得上升支、
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术得患者得研究中已经反复与一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。

这就是一个未被广泛认可得基本概念,并且就是对已经被广泛接受得概念得挑战:液体治疗就是复苏得基石。

这些观察结果指出只有那些存在液体反应性得患者才能通过液体输注来复苏。

这个概念代表了一个主要得思考模式得转移,并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理得中心。

2、临床症状、胸片,CVＰ以及超声均不能用于判定液体反应性
尽管临床症状(如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢)对提示低灌注就
是有帮助得,但就是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。

使用CVP或补液试验后得CＶP变化预测容量反应性,不比抛硬币准确多少,应该被抛弃。

同样,快速输液后得MAＰ变化不能预测容量反应性。

虽然广泛推荐超声得方法,但超声测量腔静脉及其随呼吸得变异,并不优于CVP。

超声心动图用于评估容量状态与液体反应性得实用性较差。

经胸超声测量VTＩ评估SV 很大程度上依赖于操作者得能力,且在ICU患者身上难以获取与重复。

再者,VTI并不就是一个PＬR后或补液试验后快速评估SV变化得理想指标。

3、ＰLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测就是唯一可以准确确定容量反应性得方法
目前,只有2种评估容量反应性得方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确得就是PLＲ与补液试验。

这些技术结合微创或无创心排监测,可以动态、实时监测SＶ得变化。

PLR简单易行,5分钟内即可完成。

除了方法之外,这种方法得优点就是放平下肢后,它产生得影响即可逆转。

一项综合了21项研究结果得荟萃分析指出,ＰLP对于预测容量反应性具有非常高得诊断价值,RＯC曲线下面积为０。

9４。

确定容量反应性得金标准就是补液试验后SＶ得变化、由于晶体液重新分布快,常需要尽可能快得输注,最好就
是在１0—1５分钟内。

推荐快速输注200—5００ml。

２0—３０ml／Kg得大量液体快速输注,虽然被广泛推荐,但就是非生理得,并可能引起严重得组织水肿及明显得液体过负荷。

4、血流动力学对于补液试验得反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压得患者。

但就是,一致认同得就是血流动力学对于补液试验得反应小而短暂得。

N ｕnset等对循环性休克患者进行快速输液相关得血流动力学效应进行评估,发现65%得患者有容量反应性,CＩ在输液结合时(３0分钟)增加2５％、但就是,CI 在输液后３０分钟回归到基线水平、Ｇlaｓsｆord等得系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液得血流动力学反应、作者报道虽然MＡP在快速输液后立即增加了7。

8 ±3、8 mm Ｈg,但１小时内MAP 接近基线水平且尿量并没有增加。

在“ｔｈe ARＤSne ｔFlｕid ａnｄCａtｈｅter Treatｍent Trｉal”得回顾性分析中,Ｌａmｍi观察了127例患者５69次快速输液后得生理效应、根据实验设计,低血压或少尿得患者予以补液试验,该研究中,输液后MAP增加2ｍm Ｈg而尿量没有增加、这些数据表明,对于低血压、循环性休克与少尿得患者而言,快速输液常常就是无效得。

5、有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都就是存在容量反应性,且心功能在F ｒank－Sｔarling得上升支;她们容量储备良好,并不需要扩容以达到心功能最大化得平台支。

同样,也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者(心功能)到达Ｆrａnｋ-Sｔａｒling曲线得顶部。

、每次输液前,都要对其潜在得益处与风险进行评估、只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。

只有血流动力学获益可能大于累积得液体正平衡带来得风险,患者才应继续快速输液。

容量反应性消失时,患者不应再重复进行快速输液、当患者已到达Frank－Starliｎg曲线得顶部,不良影像将逐渐开始大于益处,如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加(图。

1)。

由于快速输液效应轻微而短暂,容量反应性良好得脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素就是较好得选择。

去甲肾上腺素增加静脉回流、SV与ＭＡP,因此可以提高器官灌注且限制组织水肿(得风险)、
图1、Frank－Sｔａrｌiｎg曲线与Marｉｋ—Pｈil ｌips曲线得叠加图,呈现得就是增加前负荷对SV与肺水得影响。

(a) 存在容量反应性; (b)没有容量反应性。

脓毒症时,ＥＶLＷ曲线向左移动、ＣO ＝心排量, ＣVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.６、高水平CVP就是损害器官灌注得一个主要因素
器官血流得驱动力就是动静脉之间得压力差。

MAP 减去ＣVP就是器官血流得驱动力、当ＭAP在器官得自身调节范围内时,ＣＶP就变成决定器官与微循环(灌注)得主要因素、肾脏收到高CＶP得影响尤其明显,这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率得降低。

Ｌｅgraｎd等发行增高得CVP与ＡKI存在线性关系,高CＶＰ就是ＡKI相关得唯一血流动力学变量。

在危重患者以及心衰患者中,CVP大于８mmHg高度预示着ＡKI得发生。

危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学得主要目标,可信得数值就是M ＡＰ大于65 mｍＨｇ与CVP 小于８mｍHｇ。

为少尿而CVP低得患者增加容量,若以ＣＶP以
8mmHｇ以上为目标,反而会增加进展至AKI得风险。

结论液体复苏就是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生得基本技能,但许多医生对于相关基本原
则缺乏了解,导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害得治疗目标得液体管理。

应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系得液体管理原则。

应避免快速输注大量液体、。