③自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由
卫分不经气分而径传心营 ( 血 ) ，出现重险证 候。
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（5）卫分证的治疗原则：
• 卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄
肺卫为法，辛凉透表为治。 • 叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。
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•
卫分证的治疗应注意以下几个问题：
① 应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质， 采用不同的解表法。 ② 慎用发散风寒之辛温解表剂。
第四章 温病的辨证
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概述
温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气
血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨
证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以
此构成了温病辨证理论体系的核心。
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【教学目的 】
1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病 理和主要证候。 2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。
（2）卫气营血的化生及功能
• 卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的 精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同。
• 卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅； • 营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。 • 卫、气、营、血的关系：其气浮于表者为卫， 营之注脉化赤者为血。
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• 卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于
• 总之，气分阶段，是热邪亢盛，正气抗邪 有力，邪正剧争阶段。 • 其病理特点为：里热亢盛，津液受伤。
• 主要病机：阳明热炽津伤。
阳明热炽——发热，不恶寒，苔黄 + 津伤——口渴
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（5）气分证的转归:
邪解气分： 邪陷营血：
正气抗邪有力 治疗及时恰当 正气抗邪不利 失治、误治
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（6）气分证的临床类型：
• 各种气分证的病机变化和临床表现虽大
体相似，但因病变部位不同和病邪性质
各异，各种气分证的临床表现不完全相
同，除上述典型的共有症状外，还可见
邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。
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气分证的临床类型较多，最常见的有：
① 邪热壅肺：
• 常见症状有：身热，汗出，口渴，咳喘， 或胸痛，苔黄，脉滑数； • 以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。
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• 暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤， 故少见卫分表证。
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（2）卫分证的辨证要点：
确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见， 一般是发热重，恶寒轻。
口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之 一。口渴，说明所感为温邪；
因此，将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的 辨证要点。 此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不 在里。
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（1）气分证的主要症状：
• 由于病变部位不同，其证候表现也各有区
别，其中以热盛阳明常见。 • 主要症状:壮热，不恶寒，但恶热，汗多， 渴欲冷饮，舌红苔黄燥，脉洪大等。
• 其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。
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（2）气分证的辨证要点：
• 既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛
等营（血）分症状。
• 《难经》：“血主濡之” 。 （濡养）
• 《灵枢· 营卫生会》：血是奉养人体最精华
的物质，“中焦亦并胃中，出上焦之后， 此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微， 上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫 贵于此。” 温病学教研室
总结：
• 卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，
洒陈六腑，化生血液，血主营养五脏六腑、 四肢百骸。 • 卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪 侵袭；营血的作用主要是营养机体。
∵阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力 强 ∴邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫——全身 壮热。
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温邪在里不在表——仅有发热而不伴恶寒
里热亢盛，蒸腾，逼津外泄——汗多
热炽津伤——口渴喜凉饮
热盛于里——舌苔由白转黄 里热沸腾——脉洪大有力
但发热，不恶寒，口渴，苔黄为气分证的辨证要点。
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• 血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其
津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末， 内注五脏六腑，以应刻数。”
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卫气营血层次示意图：
卫
气 营 血 最浅 较深 更深 最深
卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、 阶段以及病情的轻重程度。
卫气营血分布与生化示意图：
卫——循皮肤之中，分肉之间——最浅
• 明末· 吴有性： “凡疫邪留于气分，解以战 汗；留于血分，解以发斑。气属阳而轻清， 血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透， 邪在血分，恒多胶滞。故阳主速而阴主迟， 所以从战汗者，可使顿解；从发斑者，当 图渐愈。” • 叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连 者，可冀战汗透邪，而邪陷血分，急急透 斑为要。” 温病学教研室
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• 总之，卫分证的病理特点是：
温邪袭表，肺卫失宣； 卫受邪郁 + 肺气失宣 正气抗邪，邪正相争
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（4）卫分证的转归：
一般病变较轻
持续时间较短
①邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治
疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。
②自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不
恰当，温邪可从卫分传入气分。
（1）卫气营血辨证的创立
• 叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营 血的论述。 • 《黄帝内经》最早认为营卫气血是水谷化生的精 微物质：
• 如《素问·痹论》：“荣者，水谷之精气也。” • 《灵枢· 营卫生会》：“清者为营，浊者为卫” • 《灵枢· 决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽 毛，若雾露之溉，是谓气……。中焦受气取汁，变化而赤， 是谓血。”
③ 不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。
④ 温病气分证一般较短暂，故汗法应适可而止。
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2、气分证
• 气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪 正剧争，里热蒸迫为特点的证候类型。
• 气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分， 又未传入营(血)分，皆属气分范围。 • 病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、 膜原、胸膈等。
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• 气是脏腑生理活动及整体防御功能的体
现。
• 凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作 斗争。 • “虚邪之入于身也深，有所结，气归 之。”——病邪结于某处，气必趋达病变
部位，以祛邪外出。
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• 营血的功能是营养机体。
• 《灵枢· 营气》：“经专者，行于经隧，常
营无已，终而复始。”
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卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义
1、用以辨别病变浅深层次及病变部位。
2、确定证候类型及病变性质及其相互传 变。 3、为确立正确的治法提供依据。
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一、卫气营血辨证
• 叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。 • 他依据温病病机演变的规律性变化，病程发 展的阶段特点，结合《内经》及前辈医家的 论述，将卫气营血相关内容引申发挥，形成
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• 《难经· 三十二难》：“心者血，肺者气。 血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。” • 《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发 热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其 时发汗则愈，宜桂枝汤。 ” • 元· 罗天益《卫生宝鉴》：“气分热，柴胡 饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清 凉四顺饮子。” 温病学教研室
• 其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。 • 证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰， 鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润， 脉浮数等。 • 其中以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥 为卫分燥热证的辨证要点。
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③卫分湿热证（湿热犯卫）：
• 病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。 • 证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如 裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡 缓等。 • 其中以身热不扬，头身困重，苔白腻为卫分 湿热证的辨证要点。
• 以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证
要点。
• 风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气
分，病机变化和临床表现基本相似。
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• 湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复
杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、膜原、
胆腑、肠腑等病பைடு நூலகம்部位。
• 气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻 等。——判断气分是否湿热内阻的标志 • 湿重热轻，热为湿遏——身热不扬；苔白腻； • 热重湿轻，湿热交蒸——身热汗出，热虽盛而不 为汗衰；苔黄腻或黄浊。 湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出， 胸痞，舌白，口渴不引饮”
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（3）卫气营血的病理与证候
卫分证 气分证 营分证 血分证 属表 属里
气分证较浅 营分证较深 血分证更深
卫气分——功能失调为主
营血分——实质损害为主
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卫气营血病机示意图： 卫 气 卫受邪郁——恶寒 邪正相争——发热、口微渴 邪郁气机 邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄 里热蒸迫 营热扰心——心烦，时有谵语 营热窜络——斑疹隐隐 营热蒸腾——口干反不甚渴饮，舌绛 热灼营阴——身热夜甚，脉细数 血热扰心——燥扰不安，神昏谵妄 迫血妄行——多部位急性出血 血热炽盛——身体灼热，舌深绛 阴血耗损——脉细数
以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力 为辨证要点。
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了独特的卫气营血辨证学说。
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卫气营血辨证的临床意义
① 确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方 言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴，较 深。 ② 确定病变的轻重：层次越深，病情越重。
③ 确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感 温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。 ④ 确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清 气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动 血，直须凉血散血。” 温病学教研室