负责人出具书面报告（各两份，一份科室留存，一份上报）尽 快上报对口部门，报告时间不超过12小时。 （4）对口部门接报后应在24小时内展开调查，运用管控工具及时 分析事件原因，并召集科室内部会议讨论善后处理措施，所有 内容均需有文字记录。 （5）对口部门须在一周内将异常事件分析和处置结果上报品质管 理办公室，由品质管理办公室对异常事件进行讨论并提出意见， 报院办公会确定，按异常事件等级公布处理结果。如必要，需 上报院所上级部门或地方相关行政部门。
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不良事件列表
确认的输血反应
严重的不良药物事件
重Hale Waihona Puke 的用药错误术前术后主要的诊断差异
使用中深度镇静和麻醉时的 传染病暴发 不良事件或不良事件模式
设施设备报修无果
其他
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（二）上报的部门
1. 八小时工作时间内： （1）医疗异常事件上报医疗科； （2）护理异常事件上报护理部； （3）感染相关异常事件上报感控中心； （4）药品异常事件上报药剂科； （5）医疗器械异常事件上报医学工程科； （6）信息相关异常事件上报信息资料科； （7）设施异常良事件上报营房科； （8）服务及风纪异常事件上报医德医风办公室； （9）安全异常事件上报军务科。 2. 八小时工作时间外： （1）业务异常事件上报医疗总值班； （2）行政后勤异常事件上报院总值班。
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JCI相关条款
• QPS．6数据反映不良趋势和变异时，应对 数据进行分析。 （强调不良事件的分析）
• QPS．8达到和保持质量与安全的改进。 （对数据进行分析减少潜在不良事件）
• QPS．10 建立并执行一项持续性的项目， 发现并减少对患者和员工的意外不良事件 和安全风险。
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三级综合医院评审标准
第三章 患者安全（PSG）
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制
度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
JCI相关条款
• MMU 2.1 医疗机构有监督用药目录和药物使用 的措施。（新药引进使用时的不良事件）
• MMU 7对患者用药疗效进行监测。 （医疗机构 应按照要求建立报告药物不良事件的机制，并 规定报告的时间要求。 ）
• QPS 1．4质量改进与患者安全信息传达到全体 员工。 （不良事件的通报）
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三级综合医院评审标准
• PSG9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报
• PSG9.3将安全信息与医院实际情况相结合， 从医院管理体系、运行机制与规章制度上 进行有针对性的持续改进，对重大不安全 事件有根本原因分析。
励医务人员主动、自愿报告异常事件。包括报 告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其 他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对 主动报告的科室和个人的有关信息，将严格保 密。同时，各科室将异常事件上报规定纳入医 务人员的教育培训计划中。
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（三）处理程序
1. 意外事件、医疗缺陷 （1）当事人或发现人第一时间紧急处理、补救，防止异常事件扩
大、蔓延，避免造成人员伤亡。 （2）当事人或发现人收集与事件相关的材料，尽快逐级报告，时
间不超过8小时。 （3）当事人或发现人填写《异常事件上报表》（附表1）、科室
隐患信息的制度，改进措施到位。 （三）有护理不良事件的成因分析及改进机
制。
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三级综合医院评审标准
第六章 医院管理（HM） 九、医学装备管理 （七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）
和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购 记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁 记录、不良事件监测与报告的管理。
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定义
不良事件（Adverse Event）：在医疗机构 中发生的，预料之外的、不预期的，或潜 在的危险事件。（JCI）
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三级综合医院评审标准
➢体现在各个监测指标中 • PSG.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件
与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分了解。★ • PSG9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷的制度与工作流程。 • PSG9.1.2开展主动报告医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的制度与工作流程的培训 与教育，并让医务人员充分了解。
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大坪医院异常事件管理规程
• 报告原则 • 上报的部门 • 处理程序 • 监督及质量改进 • 奖惩
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（一）报告原则 坚持非惩罚性、主动报告的原则。医院鼓
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持 续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
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三级综合医院评审标准
第五章 护理管理与质量持续改进（NQI） 四、护理安全管理 （二）有主动报告护理安全（不良）事件与