中危 • 3-12月内发生的VTE
• • •
非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS 评分 5-6
2
• •
3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
•
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治 疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治 疗会增加出血风险。
•
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术） ，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的VTE预防

对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优 于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于 华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。 – 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。
术前5天停用华法林 ，将INR调至正常， 若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风险 低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。
病例3
69岁男性，慢性房颤、高血压，
准备行胃癌根治术。
CHADS2 评分 = 1，长期口服华法林，
问题：华法林何时停？
是否需要桥接抗凝？
方案：
术前5天停用VKA； 无需桥接抗凝 ； 术后12-24小时恢复使用VKA。
注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先 是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
*
CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余 项均为1分)
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 • 任何二尖瓣假体
• •
老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作
此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班:
肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌 酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后 1-2d可恢复使用。
病例4
78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补
术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。
其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿
病
问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？
方案：

围手术期继续使用ASA ； 无需桥接抗凝。
围手术期抗栓治疗方案选择
围手术期抗栓治疗的管理目标
停药--血栓 抗栓--出血
Management
目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。
抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？
抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜臵换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节臵换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案： 术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝； 术前24小时最后一次使用LMWH； 术后12-24h恢复服用华法林； 术后48-72小时 恢复LMWH。
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（bridging anticoagulant therapy）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。 对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：
• • •
高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。
中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权 衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者，可不用桥接抗凝。
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危 • 3个月内发生的VTE
•
严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
手术
•放 臵 冠 脉 支 架 裸 支
架 植入 6 周内、药 物 涂 层支 架植入 6 个 月 内需行外科手术的患 者，围手术期推荐继 续双联抗血小板治疗。
* 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需 要7-10天。
不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险
新型口服抗凝药物（NOACs）的管理
抗血小板治疗的围手术期管理
•接 受 阿 司 匹 林 治 疗
的具有中-高风险心 血管事件的患者，行 非心脏手术（牙科、 皮肤、白内障手术 剂
量的氯吡格雷可在术 后24h重新启动。
• 如果是低风险心血管事
件的患者，行非心脏手术， 或某些出血风险比较高的 手术（如脊柱、髋关节手 术 ） ， 推 荐 术 前 7-10 天 停用阿司匹林。双抗治疗 的患者进行冠脉搭桥手术 前，术前 5 天停止服用氯 吡格雷。

骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装臵预防或 不予预防。（2 C）
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需
行局麻下拔牙术。