月经棉条与中毒性休克综合征
中国现场流行病学培训项目殷文武、曾光编译
本案例是根据美国CDC EIS案例TAMPONS AND TOXIC SHOCK SYNDROME编译。
l979年，美国威斯康辛州公共卫生署接到一起罕见的病例报告，有3位女性患者，皆有突然发热、呕吐、腹泻，迅速导致低血压、弥散性皮疹、脱皮和多发性器官损害。
使人回忆起3年前，一位名叫Todd的医生报道了一起中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，简称TSS)，患者有3男4女，年龄为8～17岁，其中5人查验为金黄葡萄球菌感染。
威斯康辛州和明尼苏达州为查明此病流行情况和病因，临时建立了TSS监测系统，广泛向临床医生通报此病，并希望他们一旦发现本病迅速通过传染病疫情报告网报告。
到1980年1月，共报告了12例女性患者，其中11例发生于月经期。
此后，美国疾病控制中心(Centers for disease control，简称CDC)开始接收各州TSS病例报告，犹他州也建立了类似的监测系统。
这种有别于常规疫情监测，为了特殊目的主动地去搜集病例的方式，属于主动监测范畴，由此建立的系统称为主动监测系统(active surveillance system)。
1980年春天，CDC陆续接到TSS报告，多数来自上述3个州，5月23日出版的MMWR杂志首篇文章描述了最初报告的55例TSS病例，其中已知月经史的40人中，有38人(95%)是在月经来潮5天内发病，病死率为13%(7／55)。
威斯康辛州的TSS监测开展得最活跃，病死率仅为3.2%。
在MMWR的首次公开报道后，CDC开始要求国内其它地区向CDC报告TSS病例。
6月中旬，CDC开展了第一次病例对照研究(CDC -1)，发表于6月27日的MMWR。
调查对象为52例女病例和52名对照（以年龄、性别配比的朋友），发现月经期内使用棉条(月经棉条)与TSS发病间有显著的统计学关联。
报告引用了来自威斯康辛州（31例）和犹他州（12例）的两个独立的初步研究。
威斯
康辛州的研究同样发现了月经棉条与TSS发病间有显著的统计学关联，而犹他州的研究却没有发现上述关联。
文章只列出了P值，而没有给出OR或其他关联指标。
CDC-1和威斯康辛州的研究都没有找出TSS与那一种品牌的月经棉条有关。
三份只限于月经期妇女的调查数据列表如下：
表1：月经棉条病例对照
CDC-1 使用p = 0.02
未使用
表2：月经棉条病例对照
威斯康辛州使用p = 0.014
未使用
表3：月经棉条病例对照
犹他州使用p = 0.20
未使用
接着，CDC-1研究对月经期间连续使用月经棉条的情况做了进一步的分析，数据如下。
表4：CDC-1对月经期间连续使用月经棉条与TSS关系的1：1配对分析，1980年病例对照
是否OR = f/g
X2 = (f-g)2 / (f+g)
是
否
1980年整个夏季．全美国的新闻媒介对TSS的发生做了大量报道。
尽管调查报告没有提到，但有的新闻出版物怀疑70年代中期开始投入市场的一些新牌号的、高吸收度的月经棉条(例如Rely牌)可能是发生TSS的原因。
截至9月5日为止，CDC已收到272例病例报告，着手进行了第二次病例对照研究（CDC-2），来验证某种或某些品牌的月经棉条与发生TSS的关联比其它品牌的更强。
病例组是50名1980年7～8月发病的存活妇女。
当时你要检验的假设是在1980年9月，月经期间使用X品牌月经棉条的经期妇女（12-49岁）比用其它品牌的妇女具有更大的患TSS的危险。
调查者考虑年龄可能是TSS与某一特定品牌月经棉条使用间联系的混杂因素。
后来的市场调查数据在研究当时是不存在的，但对确定年龄是否真的是一个混杂因素是很有帮助的。
表5显示了在调查时只使用一种品牌月经棉条的妇女的分布。
品牌使用者数占所有使用者的
百分比
TSS病例数
患TSS危险
（每万使用者）
X 4900000 14% 452 9.2
其它30100000 86% 386 1.3
合计35000000 100% 838
注意到X品牌占所有月经棉条品牌忠实使用者市场的14%，但这种品牌的产品在年轻妇女中比在年老妇女中更流行，见表6。
表6、年龄分组假定X品牌月经棉条的忠实使用者和TSS发病情况，12－49岁妇女，美国，1980年
12－29
岁妇女品牌使用者数
占所有使用者
的百分比
TSS病例数
患TSS危险
（每万使用者）X 4750000 24% 447 9.4
其它15250000 76% 287 1.9
合计20000000 100% 734
30－49岁妇女品牌使用者数
占所有使用者
的百分比
TSS病例数
患TSS危险
（每万使用者）X 150000 1% 5 3.3
其它14850000 99% 99 0.67
合计15000000 100% 104
在CDC-2调查中，符合条件的病例必须是符合CDC的TSS定义，于1980年9月5日前报告到CDC，在7、8月份发病并且存活下来的女性TSS病人。
50个病例符合条件。
病例被要求每人提供年龄与她相差3岁以内在同一地区居住的3位同性朋友或熟人作为对照。
调查者假定某一特定品牌的月经棉条于TSS 间存在关联，因此为每个病例选择3个对照，而不是1个，以此来增加检验这种关联的能力。
CDC-2进一步分析的焦点集中在Rely 牌月经棉条的使用上。
分析排除了那些月经期间从不使用月经棉条或使用一种以上品牌的病例和对照。
排除的结果导致在这个分析中有的病例配比3个对照，有的只配比2个。
见表7a 和7b 。
表7a ：月经棉条使用者中1：3配对的病例和对照中只使用Raly 牌月经棉条的情况，CDC-2调查，1980年
对照使用Rely 数
OR = ( , ) chi-square = 9.59 chi = 3.09 双侧p = 0.002
3 ：3 2 ：3 1 ： 3 0 ：3 病例是否使用Rely? 是
11 否 3
1
2
6
5
14
Case 1 1 1
表7b ：月经棉条使用者中1：2配对的病例和对照中只使用Raly 牌月经棉条的情况，CDC-2调查，1980年
对照使用Rely 数
OR = ( , ) chi-square = 7.54 chi = 2.75 双侧 p = 0.006
2 ： 2 1 ：2 0
：2 病例是否使用Rely? 是 13 否 7
3
6
11
20
1：n 配对 OR 计算公式
的对照数
非暴露的病例中其暴露的对照数
暴露的病例中其未暴露=
OR
以上述1：3配对分析为例
67.73
23
1011120343521110==⨯+⨯+⨯+⨯⨯+⨯+⨯+⨯=
OR
OR 99% 下限 = 7.67[1 - (2.58/3.09)]
= 1.4 OR 99% 上限 = 7.67
[1 + (2.58/3.09)]
= 42.1
在原稿中，1：2和1：3配对分析被合并得出合并的OR ＝7.7，99%可信限范围为2.1～27.8，卡方4.08,P ＜0.000l 。
不同比例的病例对照的统计分析方法是可得到的，但需要计算机或程序计算器。
我们注意到，CDC 的调查者希望检验一种或几种品牌的月经棉条可能比其它品牌与TSS 有更强的关联。
为检验这个假设，数据分析如下。
表8：只使用单一品牌月经棉条的TSS病例和对照中某一特定品牌月经棉条的使用情况，CDC-2,1980年
注：表格中的数据为百分比，而不是使用者数。
病例对照
Rely 粗OR = 7.0,
其它配对OR = 7.7
Playtex 粗OR = 0.7
其它配对OR = 0.7
Tampax 粗OR = 0.2,
其它配对OR = 0.1
Kotex 粗OR = 0.2,
其它配对OR = 0.2
OB 粗OR = 0.2,
其它配对OR = 0.3
1980 年9月19日MMWR 发表了CDC-2调查的结果。
结果显示Raly 牌月经棉条与TSS有很强的具有统计学意义的关联。
经过CDC、食物药品管理局(FDA)和Rely牌月经棉条的生产厂家P&G公司之间的讨论，1980 年9月22 日公司自动从市场招回了Rely牌月经棉条产品。
在大约相同的时间，CDC停止直接接受TSS 病例报告,改由各州接收。
此外，经期妇女使用月经棉条的比例由70%下降至50%，月经期妇女的TSS病例
报告数大量减少。
通过招回了Rely牌月经棉条产品和总月经棉条使用量的减少，CDC为降低TSS的发病做出了贡献，但有人却带有偏见的批评说：报告病例数的减少可能是由于报告系统的改变造成的。
1982 年，FDA要求给月经棉条上贴标签，劝告妇女使用与她们需要相匹配的最低吸收度的月经棉条。
1983 年1月1日，TSS成为一种全国性的报告疾病。
1990年3月，在最初TSS流行10年后，FDA制定了月经棉条标准吸收度，并要求加在标签上。