内科学教案第 1 次课教学方式大班课授课时间 2007 年 6 月日授课单位：长海医院内科教研室授课教员：赵东宝第 1 页第 1 页共 13 页响，可以使尿酸盐析出形成结晶，然后在软骨、滑膜以及周围组织沉积并引发炎症，但是尿酸盐无法通过血脑屏障，所以可以这样说，除了脑以外，人体的任何组织都可以出现尿酸盐结晶的沉积，并由此引发了一系列的临床表现。
三、临床表现（clinical manifestations）痛风的临床表现具有很多特点，同学们如果能够掌握这些特点，那痛风的诊断就不难了。
痛风的临床表现主要包括痛风性关节炎、痛风结节和肾脏损害。
（一）痛风性关节炎痛风性关节炎有急性和慢性之分，我们发现急性关节炎发作之前英文板书：Clinical manifestation 幻灯10～19 12 '第 2 页共 13 页内容教具及时间分配往往存在着一些诱因。
比如大量进食动物内脏和海鲜这些高嘌呤食物、饮酒过量、过度疲劳还有受凉感冒、关节外伤和过度运动等等，这些都被认为是引起关节炎急性发作的“罪魁祸首”。
1.急性痛风性关节炎这位患者右脚的第一跖趾关节有明显的红肿，皮肤有点发亮，摸上去还有点发烫，这就是急性痛风性关节炎。
这时候我们听到病人主诉最多也是最严重的就是一个字“痛”，痛风痛起来还是很有特点的：很多病人都是在睡梦中被疼痛惊醒的，也就是午夜起病，这主要是由夜间温度较低以及晚餐的高嘌呤饮食所导致的，常常表现为下肢不对称的单关节炎，关节炎发作之前没什么征兆，但一旦痛起来却是非常的厉害，我们来看看古代西方人是怎么比喻痛风的？他们把痛风比做是魔鬼咬住了脚，所以很多病人都痛的无法忍受，连袜子也不敢穿，晚上睡觉也不能盖被子，非得把两脚或手伸在外面，好像只有这样才会让他们感觉舒服一些，这就是“剧痛难忍”。
虽然是剧痛难忍，但就算不治疗，疼痛一般也会在几天或几周内自动消失，而关节外形和运动功能也恢复了正常，我们在临床上把它称为“自限性”。
与幻灯结合，重点强调4个临床特点英文板书: monarthritis除了关节症状以外，很多病人还可以出现畏寒、发热、头痛的全身症状。
我们刚才了解了这么多急性痛风性关节炎的临床表现，其实同学们只要记住：午夜起病、单关节炎、剧痛难忍和具有自限性，这四点其实也就是急性痛风性关节炎的四大临床特点。
不管是开头还是刚才那位病人，我总是反复提到了一个关节，就是第一跖趾关节。
跖趾的英文缩写是MTP，第一跖趾关节就是the firstMTP joint。
我为什么要反复提到这个关节呢？因为大约50％的痛风病人以这个关节为首发关节，90％的病人在病程中都有第一跖趾关节的累及，为什么这个关节这么容易受累呢？这其实和它所处的位置和结构有关，因为第一跖趾关节它承受了我们人体在行走时最大的体重应再次强调4个特点第 3 页共 13 页内容教具及时间分配力，会引起细小关节软骨的损伤，这样就使得尿酸盐容易在这个关节里沉积。
我们已经知道第一跖趾关节是痛风性关节炎最容易受累的关节了，那其它还有哪些部位也会受到累及呢？比如足背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节，还有肘关节都是比较容易受累的部位和关节。
痛风来得快，去得也快，但我们绝不能说痛风可以不治而愈。
因为一次痛过之后，关节只是炎症消除了，看上去和正常人一样，但实际上，尿酸盐的结晶并没有消失。
我们在临床上发现有这样一些痛风病人，他们工作忙，压力大，经常还要出去大吃大喝，大鱼大肉，造成关节炎反复发作，甚至一侧关节红肿热痛刚刚好转，另一侧关节或其它关节红肿热痛紧跟着就发生了。
久而久之，随着病程的进展，单关节炎变成了多关节炎，发作次数越来越多，而间歇期却越来越短，逐步就转为了慢性痛风性关节炎。
这位患者的第一跖趾关节明显的肿大畸形，通过X线片可以看到骨质被破坏了而且关节间隙变窄，那么到底是什么物质造成了这些改变呢？从这张模式图里我们可以清楚的看到就是这些不断沉积的尿酸盐结晶侵蚀了骨质，造成了关节的破坏举例二英文板书：tophus（单）和畸形进而影响了关节功能。
我们把这种尿酸盐结晶称为“痛风结节”，也称为“痛风石”。
（二）痛风结节大家现在看到的这些都是痛风结节，它们的出现代表疾病已经进入晚期，痛风结节以关节软骨和它的周围多见，好发于外耳，尤其是耳轮，那大家想想为什么在外周关节表面和耳轮好发痛风结节呢？对，其实很简单，因为这些部位的温度较低，所以尿酸盐容易沉积在这里。
就如大家看到的，痛风结节呈类圆形，大小不一，小的象芝麻一样小，大的可以象鸡蛋那么大。
这位患者的痛风结节很具有代表性，我们用肉眼就能清楚地看到薄薄皮肤下面的白色物质。
如果切开皮肤，我们就看的更清楚了，这tophi （复）问题一提问一第 4 页共 13 页内容教具及时间分配些白色豆渣样物质就是尿酸盐结晶，怎么来证实？涂片后在普通显微镜下我们看到了一些杆状针状物，但不是非常清楚；这是偏振光显微镜下看到的，这些黄色或蓝色的细针状结晶，也就是我们教科书上所说的“双折光”结晶，它对于痛风的诊断是具有决定意义的。
（三）肾脏损害痛风虽然表现在关节，却属于全身性疾病。
如果不及时治疗，痛风的进一步发展还会影响到其他脏器，比较常见的就是肾脏了。
我们人体每天的尿酸有2/3是通过肾脏排泄的，如果血里的尿酸含量增高，势必会加重肾脏的负担。
常见的肾脏损害主要包括：痛风性肾病和肾结石。
1.痛风性肾病是由于尿酸盐在肾髓质内沉积引起了间质性肾炎，它可导致肾小球损伤最终引起肾脏的硬化。
由于间质性肾炎主要影响的是肾小管，所以早期表现就以尿液的浓缩稀释功能减退为主，比如夜尿增多和尿比重的下降，随着病情的进展，也可以出现蛋白尿和血尿，这代表肾小英文板书：birefrigent英文板书：gouty nephropath y球也受到了损害。
2.肾结石尿酸结晶如果在肾脏沉积下来就可以形成肾结石，这位病人是因为“剧烈的左侧腰痛和血尿”来就诊的，他有时小便里还排出一些象玉米粒一样大小的石头，腹部平片没发现什么异常，但是根据他的临床表现高度怀疑有尿酸性结石存在的可能，因为尿酸性结晶可以透过X 光照射，属于阴性结石，腹部平片很难发现异常，于是又加做了静脉肾盂造影，结果在他的左侧肾脏发现了有结石的存在。
（四）临床分期根据痛风的临床演变过程我们把它分为了四期，包括无症状期、急性期、间歇期和慢性期。
1.无症状期顾名思义，没有任何临床表现可有高尿酸血症；就这一期，有很多患者可以持续几年甚至十几年的时间而没有任何的症状。
英文板书：renal lithiasis 举例三第５页共 13 页内容教具及时间分配2.急性期以急性发作性关节炎为主，可出现发热等全身症状，检查发现血白细胞和血沉的升高；3. 间歇期两次关节炎发作期间的静止期我们称为“间歇期”，这期的患者一般无不适主诉，关节检查也无异常，就和正常人一样；4. 慢性期病人如果出现了慢性关节炎、痛风结节以及痛风性肾病、肾结石就表示疾病已进入慢性期。
四、辅助检查刚才我们一起学习了痛风的临床表现和分期，但是，对于怀疑是痛风的病人，我们仅仅依靠病史和临床表现还不能确诊，还需要通过一些必要的辅助检查来进一步支持诊断。
这里重点介绍以下三个方面的检查：（一）血尿酸的测定在痛风的急性发作期，绝大多数患者的血尿酸是升高的，大家还英文板书：Auxiliary examination 幻灯20～23 5 '提问二能分别说出男性和女性高尿酸血症的具体数值吗？对，男性血尿酸＞7.0mg/dl，女性＞6.0mg/dl。
需要强调的一点是，并不是所有急性期痛风患者的血尿酸都表现为增高，有的甚至可以降低，比如使用过降尿酸药或糖皮质激素的患者，它们的血尿酸含量就可以不高，这就提醒我们，在临床上不能因为血尿酸正常就轻易地排除痛风的诊断，否则会造成漏诊或误诊。
（二）关节穿刺和痛风结节内容物检查痛风结节内容物的检查在临床表现中已详细讲述，那么在关节炎急性发作又没有形成痛风结节的时候该怎么检查呢？我们可以抽取肿胀关节腔内的积液进行偏振光显微镜检查，如果同样发现了双折光针状尿酸盐结晶诊断就可以明确了。
这个就是在病人的关节积液里发现的被白细胞吞噬的尿酸盐结晶。
（三）X线检查除了血尿酸和痛风结节内容物检查以外，X线检查对于痛风的诊第６页共 13 页内容教具及时间分配断也非常重要。
这是一位急性痛风性关节炎患者的手，我们可以看到软组织出现了明显的肿胀，这也是急性期的主要表现。
而慢性痛风性关节炎的表现就复杂多了，这个第一跖趾关节出现了圆形和不规则的缺损和透亮区，象被什么咬过一样，我们把它称为“虫蚀样”或“穿凿样”缺损，这是痛风X线的特征性表现。
而这个呢，关节间隙已经完全消失，骨质发生了融合。
大家看看这些是什么呢？其实是痛风石的沉积影。
四、诊断与鉴别诊断（一）诊断现在我们一起整理痛风的诊断思路。
我们根据它的四个临床特点，“夜间发作、单关节炎、剧痛难忍和具有自限性”，第一跖趾关节最常受累，再结合患者的发病年龄、有没有家族史以及诱因来考虑是否有痛风的可能，考虑有可能是痛风后，我们可以进一步查血尿酸，如果英文板书：Diagnosis and differential有条件，最好能证实关节积液中含有尿酸盐结晶，这样，痛风的诊断就可以明确了。
当然我们遇到的痛风病人不可能都具有典型的临床表现，在遇到症状不典型而我们又高度怀疑是痛风的时候，也可以采用一种叫做“秋水仙碱”的药物来作诊断性的治疗，如果服用这种药物后病人的症状迅速得到缓解的话痛风的诊断也可以明确，这被我们称为“诊断性的治疗给药”。
diagnosis幻灯24～286'整理痛风的临床诊断思路第７页共 13 页内容教具及时间分配（二）鉴别诊断在做出痛风的最后诊断之前还要注意和其它一些疾病进行鉴别，现在就以急性和慢性关节炎作为疾病的鉴别要点。
1. 急性关节炎一定要和丹毒进行鉴别，丹毒由链球菌感染所致，沿淋巴管走行，这就是足部的丹毒，局部皮肤为鲜红色，累及关节时关节处压痛不是最严重的，而痛风性关节炎的肿胀是以关节为中心的，关节处的压痛也是最重的。
丹毒时查血尿酸正常，关节滑液中当然也没有尿酸盐结晶。
我曾经遇到过一位40多岁的男病人，3天前因为突发性左足背红肿热痛在急诊就诊，当时还伴有畏寒、发热，血常规发现血白细胞升高，当班医生就按照“丹毒”给予青霉素治疗，但是经过青霉素治疗3举例四痛风？发病年龄家族史，诱因血尿酸、尿酸盐结晶确诊秋水仙碱天后，左足背的红肿热痛非但没有消退，反而越来越重，经过仔细的询问，病人告诉我他去年也曾经有过一次类似的发作，但没这次这么厉害，几天以后自行好转，所以没有在意。
我还发现他两次发作前都有大量进食海鲜和过度的劳累，既往还有高血压病史和长期饮酒史，查了血尿酸，9mg/dl，其实他得的是就是“痛风”。