Xxx人民医院
康复治疗与训练效果评定表
姓名
性别
床号
病案号
初步诊断：
病情状况：
高级脑机能：
意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）
言语（流利 失音 失语 口吃）
对答（切题 不切题）
理解力（正常 减退）
注意力（正常 减退）
计算力（正常 减退）
定向力（正常 减退）
记忆力（正常 减退）
精神肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 ）
颜面痛觉（正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）
Ⅶ 面神经
额纹（对称 变浅 消失 __侧） 皱眉闭眼（正常 减弱 不能 __侧）
露白（无 有 mm __侧） 鼻唇沟（对称 变浅 消失 __侧）
鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 __侧） 患侧露齿（无 露齿 颗 __侧）
乳突压痛（无 有 __侧） 外耳道周疱疹（无 有 __侧）
眼睑下垂（无 有 __侧） 复视（无 有 __侧）
眼震（无 水平 垂直 旋转 __侧） 瞳孔直径（左 mm 右 mm）
直接光反射（正常 减弱 消失 __侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 __侧）
Ⅴ 三叉神经
角膜反射（正常 减弱 消失 __侧） 咀嚼（正常 减弱）
颜面触觉（正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）
Ⅺ 副神经
耸肩（正常 减弱 __侧） 转颈（正常 减弱 __侧）
颈部痉挛（无 有）
Ⅻ 舌下神经
伸舌运动（居中 偏左 偏右） 舌肌萎缩（无 有 __侧）
舌肌纤颤（无 有 __侧）
运动
一般情况：
1、肌肉（正常萎缩 肿胀 痉挛部位 ）2、关节（源自常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ）
3、肢体围度（正常 增大 减小 部位
感觉：
浅感觉 正常 异常部位 痛觉 温度觉 触觉 压觉
左侧
右侧
深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉
左侧
右侧
皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉
左侧
右侧
反射：（—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进）
浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射
左侧
关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ）
肢体围度（正常 增大 减小 部位
状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快
效果评定
颅神经：
Ⅰ 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 __侧）
Ⅱ 视神经
视力（正常 异常 __侧） 视野（正常 异常 __侧）
Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置（正常 异常 __侧） 眼球运动（正常 异常 __侧）
指鼻试验（正常 异常 __侧）跟膝胫试验（正常 异常 __侧）
不自主运动（无 有 描述）踵试验(正常 异常 __侧)
利手（左、右、双利）
平衡能力、步行能力：
Romberg征（阴性 阳性）坐位平衡（3级 2级 1级 0级）
站位平衡（3级 2级 1级 0级）步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级）
康复医师签名：
康复医师与临床医师病例讨论记录
康复医师签名：临床医师签名：
年月日时分
右侧
深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛
左侧
右侧
病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征
左侧
右侧
其它反射：
反射及反应：（脑瘫患者填写）
原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射
左侧
右侧
姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射
肌张力：
肌力：
关节活动度：
Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）：
__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期
手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）
肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有__侧） 肩痛（无 有__侧）手肿（无 有__侧）
左侧
右侧
平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应
正常
异常
脑膜刺激征：
颈强直（无 有） Kernig征（阴性 阳性） Brubzinski征（阴性 阳性）
植物神经系统：
皮肤温度及湿度（一般 适中 良好） 皮肤弹性（一般 适中 良好）
皮肤划痕试验（阴性 阳性） 括约肌功能（正常 异常）
本科病人病例讨论
味觉（正常 减弱 消失 __侧）
Ⅷ 听神经
听力粗侧（正常 异常 __侧） Rinne试验（正常 异常 __侧）
Weber试验（正常 异常 __侧）
Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射（正常 减退 消失 __侧） 吞咽（正常 呛咳 困难）
悬雍垂（居中 偏左 偏右） 锐痛（无 有）
声音（正常 鼻音 嘶哑 失音）