后出血 胎 儿 ： 低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受损 等 。
2、妊娠期亚临床甲减也增加不良妊娠结局发生的危险。 但L-T4治疗的获益仍存在争议！
3、单纯 TPOAb 阳性的妊娠早期妇女流产、早产、后代认 知能力发育障碍风险增加。
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妊娠期甲减的治疗
1、妊娠期临床甲减应立即LT4足量治疗，TSH 尽快达标。 LT4 替代剂量 2.0-2.4ug/kg
ATD增加致畸形风险！ 3、每3-4周监测甲状腺功能
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妊娠合并Graves’病
GD对于胎儿的影响 主要来自ATD和TRAb，而T3、T4虽可通 过胎盘，但由于胎盘的灭活作用，含量极低！
1、ATD药物的致畸作用（week 6-10）
MMI VS PTU
发生率 3-4%
2-3%
严重程度 较重
较轻
2、新生儿甲亢（TRAb）、胎儿甲低（ATD）及胎儿甲状腺 肿（甲状腺功能异常所致）
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孕前管理
计划怀孕的患者孕前需维持甲状腺功能稳定！
1、需服用大剂量ATD治疗才可维持甲功稳定的育龄妇女建议孕 前根治甲亢。
手术 术后甲状腺功能易于维持稳定，可尽早怀孕，TRAb↓ ， 但存在手术相关并发症风险。
碘131 治疗简单，但治疗后TRAb↑，至少半年才可怀孕，可 能存在加重GO和胎儿畸形风险。
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2、针对口服常规剂量MMI即可维持甲功稳定的患者
1）孕前根治性甲亢 2）孕前 MMI→PTU 3）一旦怀孕，MMI→PTU 4）考虑停药
患者需满足以下条件 : MMI 5-10mg/d，甲功稳定数月， TRAb滴度低。还需结合患者既往病史，甲状腺大小，治疗时间； 停药者孕早期需每1-2周监测甲功。
如甲状腺肿大、眼球突出、胫前水肿、TRAb+等； 5、严重病例可合并妊娠剧吐； 6、与妊娠不良结局无明显相关性。
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hCG相关性甲亢—治疗
1、对症支持治疗为主 a. 高代谢症状明显者，可短期、小剂量使用β受体
阻滞剂; b. 合并妊娠剧吐者，需纠正脱水及电解质紊乱。
2、不建议使用ATD T4可于妊娠14-18周可恢复正常，且妊娠早期使用
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孕期管理
孕早期
1、孕早期诊断妊娠的患者需将MMI替换成PTU， 替换剂量比为1:20；
2、应使用最低剂量的ATD维持FT4正常或轻度高于 妊娠参考范围的上限；
3、接受ATD治疗的孕妇应该至少每4周监测甲功；
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孕期管理
孕中期
1、使用PTU维持甲状腺功能稳定的孕妇可于T2期 将PTU换成MMI；
2、T2、T3期也可继续PTU治疗； 3、部分患者可于妊娠中期行手术治疗
正常孕妇
各地区应当建立妊娠期特异性参考范围！
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关于TSH参考范围
1 、 妊 娠 期 特 异 性 TSH参 考 范 围 的 制 定 应 当 基 于 TPOAb阴性、碘摄取充足、无甲状腺疾病的孕 妇群体。（强推荐，高质量证据）
2 、 如 果 无 法 获 取 本 地 区 或 相 近 地 区 的 妊 娠 期 TSH 参 考 范 围 ， 可 以 将 4.0mIU/L 作 为 参 考 上 限 。 （强推荐，中等质量证据）
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产后管理
1、妊娠期临床甲减患者LT4剂量恢复至孕前水平； 2、妊娠期亚临床甲减患者产后停药； 3、产后6周复查甲状腺功能及抗体； 4、产后哺乳的甲减和亚临床甲减患者可以安全服 用L-T4。
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关于妊娠期低甲状腺激素血症
妊娠期低T4血症是指FT4低于参考值的第10 或第5 百分位点，而TSH正常。病因不明。部分患者可能 与碘、铁、硒等元素摄入少有关。
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诊 准断
标
妊娠期甲减
临床甲减
FT4 ＜ 妊娠期参考范围下限 TSH ＞ 妊娠期参考范围上限
亚临床甲减
FT4 处于妊娠期参考范围 TSH ＞ 妊娠期参考范围上限
《中国成人甲状腺功能减退症诊治指南（2017版）》
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妊娠期甲减的危害
1 、 妊娠期未治疗的临床甲减对母体和胎儿均有不良影响 。 母 体 ： 自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产
2、妊娠期前甲减，TSH＜2.5mIU/L再考虑妊娠。 3、妊娠期亚临床甲减妇女，TSH>正常参考范围上限，不考 虑TPOAb 是否阳性，应开始使用LT4治疗。 （中国指南）
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ATA 指南（2017 ）
TSH 2.5-10 mU/L
TPOAb +
TPOAb -
TSH 2.5-ULRR TSH ULRR-10 TSH 2.5-ULRR TSH ULRR-10
考虑 L-T4治疗
L-T4治疗
无需治疗
考虑 L-T4治疗
ULRR, upper limit of the reference range 参考范围上限.
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治疗目标
每4周复查甲状腺功能，TSH平稳后可延长至6周
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ATA 关于妊娠期碘的补充
1、孕妇每日碘摄入量为250ug，应当补充碘元素150ug （碘化钾形式）； 2、孕前3月开始补碘为最佳； 3、甲亢患者及接受L-T4治疗的甲减患者孕期无需补 碘； 4、孕期每日碘摄入量不得超过500ug，以免存在胎儿 甲状腺功能异常的风险。
用于ATDs过敏、药物治疗缺乏依从性 、大剂量ATD无法 维持甲状腺功能稳定。
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孕期管理
孕晚期
1、甲状腺自身免疫状态改善，TRAb水平下降甚至 消失，部分口服ATD治疗的患者需要药物减量甚至停 药；
2、T3期患者如果TSH处于妊娠参考范围之内，则 提示ATD需要减量，否则可能会增加胎儿甲减或甲状 腺肿的风险。
妊娠与甲状腺疾病
杨雪阳 济宁市第一人民医院 内分泌科
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主要内容
• 甲状腺功能减退症 — 临床甲减、亚临床甲减 • 甲状腺功能亢进症 — 甲亢合并妊娠、 hCG相
关性甲亢 • 甲状腺结节 — 甲状腺恶性结节的管理
• 产后甲状腺炎、妊娠期低甲状腺激素血症
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流行病学
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妊娠期甲状腺功能变化
TBG ↑ ，TT4 ↑ hCG ↑ ，TSH ↓ 碘的需求 ↑ FT4 早期 ↑ ，晚期 ↓
与妊娠不良结局之间存在相关性，但补充L-T4改 善妊娠结局的研究证据仍旧欠缺，故针对此类病人 不建议常规L-T4治疗。.主 因要病妊娠期甲状腺毒症
Graves’病合并妊娠
患病率
0.2%
hCG相关性甲亢
1-3%
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hCG相关性甲亢
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hCG相关性甲亢—临床特点
1、主要发生于妊娠T1期； 2、轻度或自限性甲状腺毒症； 3、甲亢相关高代谢症状轻或无； 4、缺乏GD的特异性表现，