麻醉术前访视记录
科室：病历号：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号：
术前诊断：
患者一般情况身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他：
简要病史
过敏史： 吸烟史： 饮酒史：
并存疾病：
心血管系统： 关节/肌肉骨骼系统：
呼吸系统： 肾脏：
血液内分泌系统： 其他：
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
拟行麻醉方式：□全麻 □区域麻醉 □监护麻醉 有创检测 特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
体格检查 BP： / mmHg，P： 次/分，R： 次/分，T: ℃
心： 肺： 气道： 牙齿：
四肢： 神经： 其他：
相关辅助检查
Hb： g/L，Na： mmol/L，K： mmol/L，血糖： mmol/L,Cr： μmol/L
凝血项目: 尿常规: 肺功能:
BCG : 胸片: UCG:
其他：
ASA分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ E，心功能分级（NewYork）：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ