精心整理
精心整理
石城县人民医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，
糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有， 脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/
□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：
□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□
有 ；药物成瘾：□无/□有 ；吸烟史：□无/□有 ；饮酒
史：□无/□有 ；
既往麻醉史：□无/□有 ；既往手术史：□无/□有
特殊用药史：□无/□有，药物名称：，最后使用时间：。
一般情况与体格检查
BPmmHg，P次/分，R 次/分，T℃；体重kg；身高cm；
肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：
□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、
□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；
甲颏间距： cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□
无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；
椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感
觉：□正常/□异常；其他。
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L，WBC：109/L，PLT：
109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：
mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异
常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□
正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常 ；肺脏：胸片：
□正常/□异常 ；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，
心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/
□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异
常如实填写）。
术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（NewYork）：□I□II□III□IV，ASA分级：
□I□II□III□IV□V□VI□E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：
有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临
死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□
延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经
气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管
精心整理
精心整理
阻滞（穿刺点 ）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经
阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。
拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异
氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他
药物 。
拟监测项目：□NIBP；□ECG；□SpO2；□PetCO2；□IBP；□P；□R；□T；□CVP；
□血气分析；□电解质；□血糖；□尿量；其他： 。
拟准备特殊急救药品及设备：
麻醉医师签名 日期年
月日
石城县人民医院
麻醉经过与麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
麻醉 主 要经过 记录 □1.全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。 □2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入
法；进针 cm；插入
导管 cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□
无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；
硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；
全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面： ；术毕阻滞平面： ；
麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全
身麻醉（□是/□否）顺利。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：
□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：
□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□
精心整理
精心整理
是/□否）顺利。
□4． 静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进
针 cm回抽见血，置入
F导管 cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有
/□无；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
□5． 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消
毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针 cm回抽见血，置入 F导管 cm，置入顺利：□是/
□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
6．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；
术中严重低血压：□有/□无；严重低氧血症：□有/□无；高碳酸血症：□有/
□无；术中病人躁动：□有/□无；术中大出血：□无/□有 ml；药物过敏：
□无/□有 ；血制品过敏：□无/□有 。
7．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：
麻醉医师签名日期年月日时分
麻醉 术 后 访 视 记一、病人交接情况：
病人术毕情况：生命体征稳定：□是/□否；术后送至□病房/□PACU/□ICU
时：BPmmHg，
P次/分，R 次/分（□自主呼吸/□控制呼吸/□辅助呼吸），SpO2%（□吸氧/
□空气）；是否插气管导管：□否/□是（□已拔除/□保留），意识：□未清醒/
□嗜睡/□清醒；清醒时间： ，肌力恢复情况：□完全恢复正常/
□不全恢复/□未恢复，椎管内平面：_____，
精心整理
精心整理
录 其他特殊情况：。术后医嘱:________________。
接收病人科室医师签字：护士签字：________日期年月日时分
麻醉医师签名护送者签名日期年月日时分
二、术后访视情况：
实施麻醉方式：；实施手术名称：。
生命体征平稳：□是/□否；神志：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷，PCA效
果：□满意/□不满意；特殊主诉：；心肺检查：□正常/□异常；声嘶或咽痛：
□有/□无，呼吸困难：□有/□无，低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/
□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重心律失常：□有
/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，
术中知晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常；脊柱穿刺点疼痛、红
肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：
□容易/□困难；尿潴留：有□/无□。病人对麻醉满意：□是/□否；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：□无/□有
2、医嘱/处理意见：□无/□有
麻醉医师签名 访视日期年 月 日 时分