聚集事件PDCA改进
负责部门 职能部门及科室
职能部门及科室
20
报告原则
主动性
Hale Waihona Puke 保密性医院各科室、 部门和个人都可 主动参与上报
对报告部门及 报告人身份信
息保密
非处罚性
公开性
不作为处罚 依据
事件分析结果以 公告形式向全院
开放
21
报告要求
强制报告
Ⅰ、Ⅱ级
涉及到医疗事故、潜 在事故征象、严重差
A
错或紧急意外事件，
8
不良事件严重程度分级及报告时限
9
不良事件分级定义（患者）
Ⅰ级事件 • 非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失 Ⅱ级事件 • 在疾病医疗过程中非疾病本身造成的病人机体与器官功能较严重的损害 Ⅲ级事件（轻度事件） • 已经发生错误事实，给病人机体与功能造成中度损害或轻度损害后果 Ⅳ级事件（轻微事件） • 错误已经发生，由于及时发现并纠正，影响轻微或经简单处理后完全康
若处理不当会造成不
B
良影响的事件
自愿报告
Ⅲ 、 Ⅳ级
自己或他人主动将 工作中的差错、不 安全事件、潜在的 安全隐患
22
不良事件分类
器械不良事件 药品不良事件
医疗不良事件 护理不良事件 行政后勤（综合）不良事件
23
不良事件处理
以院内网报为主
科室 上报
医疗不良事件 护理不良事件 器械不良事件 药品不良事件 综合不良事件
医疗安全（不良）事件
1
主动上报，积极分析 努力改进
2
三级综合医院评审标准实施细则
全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%
每百张床位年报告≥20件 对重大不安全事件有根本原因分析 （3.9.3.1 C2；5.4.3.1 C1）
3
不良事件管理的目的及意义
加强薄弱环节的监管 增强风险防范意识 落实患者安全目标 保障患者、访客、员工及医院运行安全 及时发现安全隐患 获取医疗安全信息 从医院管理体系、运行机制、规章制度及流程等管理系统上查找安全隐患 预防重大不安全事件的发生 进行质量持续改进 进行流程再造
4
医疗安全（不良）事件定义
临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响 患者诊疗结果、增加病人痛苦和负担、延长住院时间 并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗工作正常 运行和医务人员人身安全的因素和事件
发现
查找
追踪
改进
5
医疗安全（不良）事件定义
一、定义： 因素和事件
二、2个过程 临床诊疗 医院运行
17
Ⅳ级不良事件
序号
事件
1 错误事件已经发生，但无任何损害 2 不需要额外的医疗处置或护理 3 输血或输液错误发生后及时纠正，无损害 4 只需要紧急处置，无其他后遗症 5 仅需评估或额外医疗处置 6 导致服务效率降低 7 财务损失在1万元以下 8 非毒性物质外泄，不需要外部协助
18
不良事件分级及对策行动
涉及1-2部门因素 进行事件调查， RCA报告及指导改 由各职能部
导致的条线问题 进，改进结果报质量安全部
门牵头
简单因素造成的二 不需要做RCA，要收集数据，制定
级不良事件
改进措施，实施改善计划
职能部门及 科室19
不良事件分级及对策行动
分级
要求
Ⅲ级 收集数据，制定改进措施，实施改善计划
聚集事件PDCA改进 Ⅳ级 收集数据，制定改进措施，实施改善计划
3 因医疗意外事件造成住院时间延长、费用增加
4 输血或输液错误发生后导致输血反应或肝、肾功能损害等及时纠正
5 患者走失
6 需要再评估和诊断
7 额外的医疗处置或转诊
16
Ⅲ级不良事件
序号
综合事件
8 因意外导致员工需要额外医疗处置或暂时无法工作 9 两名访客需要额外医疗处置但不需要住院
10 部分服务不完全 11 因意外导致财务损失估计超过1万元以上 12 燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助 13 火警初期，火灾即已控制
7 火灾需要人员撤离疏散事件
13
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
4 因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗的严重并发症
5 因医疗意外事件，而非疾病因素所致的器官功能部分损害后果
14
Ⅱ级不良事件
序号
医务科
护理部
设备科 药学部 总务科、 信息科等
24
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导
三、3个影响 影响患者诊疗 影响医疗运行 影响医务人员人身安全
6
不良事件简化定义
• 工作中、医院运行中发生错误或临界差错 • 导致人员损伤、财务损失、物品损失或丢失
7
不良事件报告方式
• 首选： 医疗安全（不良）事件报告系统（网报！）
• 次选： 1.电话报告 2.纸质报告表报告（仅限于工勤人员！）
10 病人因非疾病因素造成永久性功能丧失
11 因医疗意外致截肢或器官毁损
12 发生医务人员严重伤害事件
12
Ⅰ级不良事件（针对员工、访客和服务、财务及环境）
序号
综合事 件
1 因意外导致1名员工死亡
2 员工自杀
3 院内发生的其他自杀事件
4 全院服务全部终止
5 因意外导致财务损失估计超过100万元
6 有毒物质外泄导致中毒事件
复
10
Ⅰ级不良事件
序号
事件
1 病人因非疾病因素死亡
2 手术部位错误或病人错误手术
3 院内自杀
4 器械或辅料留置患者体内，需要手术移除
5 血管内气体栓塞致死或导致严重的神经学后遗症
6 输血相关的溶血反应
11
Ⅰ级不良事件
序号 7 药物错误致死
事件
8 产妇致死或因分娩所致的严重后遗症
9 新生儿遗失或抱错婴儿
事件
6 因意外导致员工永久性伤害
7 因意外导致2名员工住院
8 因意外导致3名员工因病需要停止工作
9 医院主要服务工作停止，包括手术室、门急诊停诊
10 因意外导致财务损失估计超过10万元
11 火灾需要外部支援
15
Ⅲ级不良事件
序号
事件
1 发生一次对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
2 因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、 非计划再次手术、血肿、出血）
分级
事由
要求
负责部门
多部门因素导致的 非医疗纠纷的重大 不良事件
进行RCA分析，完成分析报告交院 领导，制定改进方案督导职能部门 改进
质量安全部 牵头
Ⅰ级
立即进行事件调查，做RCA，完成
Ⅱ级 已经形成医疗纠纷 事故摘要报告，通报给区、市卫生 医患办牵头
行政部门，制定改进方案并指导科
室改进，改进结果报质量安全部