• 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 • 4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异
型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重 后果者。 • 5.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。
护理不良事件
严重护理差错举例
▪ 6.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合 正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗 而无功能障碍者。
护理不良事件
一般护理差错举例
• 1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗 者而无严重后果者。
• 2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素 例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者。
• 3.因护理不当，发生占体表面积<0.25%的灼伤，在短期内 治愈者。
• 4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者。 • 5.误宣教或漏宣教各种治疗饮食，对病情有一定影响者;
护理不良事件
发生在我们身边的事
给药时间错误：
中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为 9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00, 因此次日提前静脉注射了速尿。
护理不良事件
发生在我们身边的事
漏给药：
医嘱开出停31床氨溴索雾化，办公护士错执行 成停NS100ml+氨溴索组液组，当时未找到第二人核 对，次日下午医嘱总查对时发现错停，但病人已请 假外出，造成漏输该组其他药一天。
▪ 定义： 指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，
不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因， 给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理 工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
护理不良事件
二、护理差错
▪ 分类： • 一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技
术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病 人有轻度影响，但未造成不良后果者。 • 严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员 的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦， 延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故 者。
+ 持续不变的压力
45mmHg
ห้องสมุดไป่ตู้
300mmHg
护理不良事件
侧卧位
30mmHg 30mmHg 60mmHg 30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
护理不良事件
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
• 13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗 和纠正后无严重后果者。
• 14.责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦 和经济负担，但未引起严重后果者。
• 15.供应室、手术室存在的各种器械包，物品清洗不彻底， 消毒不严格、发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人 而未发生严重后果者。
• 16.护士工作或值班时擅自脱离岗位，导致医疗抢救工作
失误者。
护理不良事件
常见护理不良事件的分类
• 12.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，后被纠正者； 或婴儿性别写错引起纠纷，或产下畸形（如无肛门婴儿） 在24小时内未发现者；出院时抱错婴儿，出医院后纠正 的。
护理不良事件
护理不良事件
仰卧位
45 mmHg 60 mmHg 30 mmHg 30 mmHg
脚后跟
骶尾骨
护理不良事件
肩背部或枕部
半坐位
护理不良事件分析与对策
护理不良事件
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间发 生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤 及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事 件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
护理不良事件
一、护理事故
• 定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过失造成
病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及 明显人身损害的其他后果。
▪ 7.危重病人未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病， 不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及 时者。
▪ 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、
强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药
物等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种
血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时
手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。
护理不良事件
一般护理差错举例
▪ 6.使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或 遗漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成 严重后果。
▪ 7.错用“特殊药品”，如安定注射液等精神药物无不良后 果者。
▪ 8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀， 但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未 造成坏死者。
护理不良事件
一、护理事故
• 分类： • 一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； • 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤
导致严重功能障碍的； • 三级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤
导致一般功能障碍的； • 四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果
的。
护理不良事件
二、护理差错
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床
分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
护理不良事件
发生在我们身边的事
给药内容错误：
新病人医嘱静脉推注地米10mg,加药护士从基药 中取用。下午配药护士领药后，发现地米多2支，而 盐酸氯丙嗪少2支，当天并无病人使用非那根，空安 瓶已丢弃，病人无任何不良反应，当事人对事件不 能充分肯定。
▪ 9.病区里的病人被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加 病人痛苦者。
▪ 10.各种标本错留、贴错标签、丢失、采集血量不够而重新 采取者，抽错血或重要标本未及时送检，未造成不良后果 者。
护理不良事件
护理不良事件
严重护理差错举例
• 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师， 贻误治疗。
• 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾 等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
间及剂量。
护理不良事件
严重护理差错举例
• 9.静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死， 经治愈者。
• 10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮， 或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。
• 11.不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴Ⅲ度裂伤以 下（急产例外）；缝合不彻底，引起阴道小量出血，但 未造成严重后果者。