2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项0.5分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷0.5分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面0.5分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初步诊断
无、不合理、不规范0.5分/项
2
医师签名
无或认不清1ຫໍສະໝຸດ 病程记录首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处
总5分
合计
总100分
质量评定：甲乙丙检查者检查时间
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名:*患者姓名*病志号:*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
扣分
实得分
病案首页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确0.5分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣0.5/项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏0.5分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印0.5分/项