3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同 意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其 它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3
手术类
病 历
术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
2
规范粘贴化验单(按时间顺序)
5
病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名
2
总分
100
管床医师： 得分：
管床医师： 得分：
管床医师： 得分：
注：1.非手术科室项目分值说明：①入院记录：25分；②病程记录：50分。2.病历等级：甲级病历：≥90分；乙级病历：85-90分以内；丙级病历：＜85分
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日项目检查内容 Nhomakorabea分值
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）
10
按要求及时打印，医师签名齐全