缺既往史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
缺婚育史、月经史或记录有缺陷
2
缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
6.体格检查项目齐全，要 求全面、系统重点突出的记 录
体格检查遗漏主要阳性体征
2
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2
体格检查顺序颠倒
2
主要特点症状及（如疼痛五要素）其发展变化过程描述不清
2
缺伴随症状
2
发病后诊治情况及结果记述不清楚
2
缺睡眠和饮食等一般情况的变化
2
缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料
2
5.既往史、（内容包括既往 一般健康状况、疾Байду номын сангаас史、传 染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等）个人史、月经 史、婚育史、家族史齐全
无疑难病例讨论记录
乙级
疑难病例讨论有缺陷
2
疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录
乙级
(7)疑难病例主任查房意 见需包括“两点”即症状、 体征、实验室检杳结果在鉴 别诊断中的意义；明确诊断 的途径、措施和方法。
疑难病例主任杳房意见无“两点
2
(8)交(接)班记录交班 记录应当在交班前由交班 医师书写完成；接班记录应 当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记 录的内容包括入院日期、交 班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、交班 注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等
2
体格检查记录有缺陷
2
表格病历体格检查记录有漏项
2
7.需要专科检查的病历有
需写专科情况的病历缺专科情况
5
专科情况。（具体按照各专 业质控要求。）
专科情况记录有缺陷
2
8.辅助检查应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及 检杳号
无辅助检查记录
2
辅助检查记录有缺陷
1
3.主诉体现症状+（部位）
+时间，能导出第一诊断
缺主诉
5
主诉描述有缺陷
2
4.现病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起 始、演变。诊疗过程，及结 果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断相 关的阳性或阴性资料等。要 求重点突出，层次分明，概 念明确，运用术语准确。
现病史与主诉不符合
2
现病史发病诱因描述不清
0.5
出院诊断未填写
1
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院诊断与出院小结诊断不符合
0.5
入院病情未填写
1
损伤中毒的外部原因未填写或填写错误
1
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
1
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
1
血型未填写或书写错误
1
离院方式未填与
1
9.初步诊断规范、全面。如 初步诊断为多项时，应当主 次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断
缺初步诊断
5
初步诊断有缺陷
2
10.书写入院记录的医师签 名、主治医师签名及确诊日 期•
缺住院医师签名、主治医师签名及缺确诊日期
2
三、
病
程
记
录
40
（1）首次病程记录是指患 者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次 病程记录，应当在患 者入院8小时内完成。首次 病程记录的内容包括病例 特点、拟诊讨论
首次病程未在患者入院8小时内完成
乙级
首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（药物名称、 作用；手术治疗要具体到手术术式）
5
（诊断依据及鉴别诊断）诊 疗计划等。
（2）日常病程记录是指对 患者住院期间诊疗过程的
未在48小时内由主治医师签名确认诊疗方案
2
病程记录中重要的治疗措施未记录
2
经常性、连续性记录。由经 治医师书写，也可以由实习 医务人员或试用期医务人 员书写，但应有经治医师签 名。书写日常病程记录时， 首先标明记录时间，另起一 行记录具体内容。对病危患 者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分 钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情 稳定的患者，至少3天记录 一次病程记录。
（3）主治医师首次查房记 录应当于患者入院48小时 内完成。内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、补 充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗 计划等。
病情变化或检查结果异常时没有记录及分析、判断处理及结果
2
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2
缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病 重病人查房至少1次/2天，对病情稳疋的患者，至少3天一次病程记录。
5
患者入院48小时内无主治医师查房记录
乙级
首次主治医师查房记录未记录上级医师补充的病史和体征
2
首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划
10
（4）主治医师日常查房记 录一周二次，内容包括查房 医师的姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗意 见等。
未按规定记录病程或记录有缺陷
5
（5）科主任或具有副主任 医师以上专业技术职务任 职资格医师首次查房记录 应当于患者入院72内兀成。 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史 和体征、分析讨论等。病程 记录中未反映上级医生查 房意见。日常查房（副）主 任一周一次
入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录
乙级
未按规定记录病程或记录有缺陷
5
首次（副）主任查房记录无对病情的分析和诊疗意见等。
10
首次病程记录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同
10
（6）对诊断困难、疗效不 确切的病例应于入院2周内 进行疑难病例讨论。疑难病 例讨论记录内容包括讨论 日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见 等。
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
、
病 案 首 页
10
准确填写首页各项，不能空 项。
首页医疗信息未填写
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
1
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院途径未填写
1
实际住院天数未填写
1
除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷
1
科室
病历号
住院医师
主治医师
科主任
二、
入 院 记 录
20
1.要求入院24h内完成， 由住院医师兀成入院记录
无入院记录（实习医师书写的病历，未经过本院注册的医务人员审阅、 修改 并签名视为缺住记录）
丙级
未在患者入院24h内完成入院记录
12
2.一般情况填写齐全
患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全