姓 名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性别
工种
单位名称
地址
既
往
病
史
(肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史)
内
科
心 脏
脉博 次/分
血压 mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮 肤 科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼 科
视力
左： 右：
辨色力
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
黃疸指数
硫酸锌浊度
谷 丙
转氨酶
HBsAg
HBsAg
肠
道
致
病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X
或线拍ຫໍສະໝຸດ 胸片透诊继结果：
医师签名：
诊
断
意
见
(单位盖章)
负责医师签名：检查日期：年月日
发日
证期
年月日
发
证
号
签
发
者
检验报告粘贴处：