主要内容：咳的病因、病机 、传变、分证、症状、治则
。(1)
1、咳的 病因病机
• （1）咳为肺之本病 肺为娇脏，一物不容，毫毛必咳。
• 定病位 •（2）五脏六府皆令人咳，非独肺也。 陈修园：“咳不离于肺；咳不止于肺。” • 整体观
（3）肺咳的病因病机
• 邪气
皮毛
肺气上逆
外内合邪
寒饮食 胃 肺脉 肺气上逆 咳
• 茯苓三钱 生甘草五分 桂枝一钱二分 • 杏仁二钱 覆盆子一钱 菟丝子一钱 • 补骨脂一钱二分，盐水炒 • 加胡桃三个 为引。 • 《近代中医珍本集·医案分册·逸仙医案》
案例二
• 梁左 咳喘，后腹皮肿满，饮食不思， 脉大而浮，舌苔微白。
• 辨证：
•三焦咳
•梁左 脉大而浮，舌苔微白，腹皮肿满，饮 食不思，诸医皆谓肿满属脾，殊不知此证因咳
• 辨证： • 肺咳+胃咳
《清代名医医案精华》金子久医案
咳为气逆。嗽为痰多。咳而呕恶。肺咳而兼胃 咳也。痰秽带绿。肺热而兼胃热也。肝升太过。 肺降无权。络道为痹。胁肋为痛。大便不更。 肺邪移於大肠。纳食不增。痰火壅滞於膈。左 脉虚数而大。右脉滑数而大。舌质腻黄。根底 腻白。肺为火刑。胃实多痰。当清其源。以洁 其流。
• 连服7剂，咳减，遗便偶见
• 守方加减治疗月余，便调咳愈喘平而收功。
•
（叶庆莲）
•பைடு நூலகம்
第十二章 活血祛瘀剂
概念
凡是以活血祛瘀药为主组成，具有活血化瘀， 散结消癥等作用，主治瘀血证的方剂，称为活 血祛瘀剂。
适应证 瘀血证
分类 泻热祛瘀、行气祛瘀 、益气祛瘀 、温经祛 瘀 、消癥祛瘀
使用注意
1.辨明瘀血原因，适当配伍用药。
谵语，至夜发热，或妇人闭经、痛经，脉 象沉实或涩。 病机 瘀热互结，血蓄下焦。 治法 泻热逐瘀。
桃核承气汤
主证分析：
（
瘀 热 互 结
血 蓄 下 焦
秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏 仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；
冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂 枝、麻黄之属。
（《类证治裁》）
• 思考：
• 案例一
• 沈左 咳嗽多时。脉象寸强尺弱。迩加感凉风。 今咳甚而遗溺。
• 案例一：
• 沈左 脉象寸强尺弱，肾经早损，咳嗽多时。迩加感凉风， 遂入肺经气分，其病自上而下，母病传子而至于肾，肾咳 不已，则脏病而又移于腑矣。今咳甚而遗溺者，显系膀胱 之腑受肾脏之病也。既蒙委诊，姑用念莪先生之法，弄斧 于班门，未识然否，即希正之。
• 见面颊有多个浅白色斑，唇下口腔粘膜 有不少针尖状小点。
• 询问是否检查过大便，有无虫卵？
• 其母告知去年曾呕出蛔虫一条。
• 问孩子夜眠时有无流涎及磨牙等情况？
• 母谓每日都有。
• 《素问·咳论》云：“胃咳之状，咳而呕，呕则长 虫出。”
• 《灵枢·厥论》：“肠中有虫瘕及蛟蛕……心常痛， 憹作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜 渴，涎出者，是蛟蛕也”。
• 治疗：祛蛔
使君子丸
• 三天后，其母欣然来告：
• 药后次日即泻下大小蛔虫数十条之多。 希望医生再给咳嗽治好。
• 两月后等返校前，母子来送别，咳嗽未 再发作过。 （凌耀星医案）
• 案例五
• 罗姓老翁，咳喘反复12年，冬春易发。虽经多方 诊治，应用宣肺祛邪、止咳化痰、补气敛肺、土 生金等法皆不应。
喘起见，即方书所谓先喘后肿，其病在肺。又
《内经》谓咳而腹满，病在三焦，未可与肿满 属脾同日而语。
•苏子一钱，炒葶苈子五分，炒白芥子一钱，
•炒制半夏二钱 杏仁三钱，去皮尖
•制川朴一钱五分 旋覆花二钱，包煎
•栝楼壳三钱
•河水煎服。
•
《近代中医珍本集·医案分册·逸仙医案》
案例三
• 咳嗽痰多，痰秽带绿，呕恶，胁肋为痛， 大便不更，纳食不增，左脉虚数而大； 右脉滑数而大。舌质腻黄，根底腻白。
中焦，寒饮食入胃，从肺脉上至于肺。
• “形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外 皆伤，故气逆而上行。”
• 培土生金
• 四、咳的治则
• 治藏者治其俞，治府者治其合，浮 肿者治其经。
林佩琴：以四时论之
春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮 石、瓜蒌仁之属；
夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦 冬、知母、玄参之属；
2.使用活血祛瘀剂： 配理气药。 配补血、益气扶正之品。 配虫类通络之品。 妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。
3.剂型的选择：新瘀证急，多用汤剂；久瘀证缓 、多用丸散成药。
桃核承气汤
（《伤寒论》）
组成 桃仁 大黄 桂枝 炙甘草 芒硝 主治 下焦蓄血证。 少腹急结，小便自利，其人如狂，甚则烦躁
• 近日咳喘阵作，胸满痰多，闻及痰鸣音，咳甚则 气不得续，伴大便失禁，畏寒肢冷，舌质淡胖边 有齿印，苔白，脉沉弱，尺部尤甚。
• 据《素问·咳论》“肺咳不已，则大肠受之，大 肠咳状，咳而遗失”，
• 此乃久咳致肺气虚寒，累及大肠，传导失职，失于 收摄。
• 治宜补肺肾兼化痰固涩
• 参蛤散合桃花汤加味：
• 红参6克 、蛤蚧10克 、法夏10克、川贝8克、五味 子10克、杏仁10克、赤石脂10克、干姜4克、罂粟 壳10克、肉豆蔻10克、乌梅3克、甘草6克
• 藏病 实证
• 经脉病变
•府病 虚证 •功能衰退 •病变范围扩大
三焦咳 水饮停聚、气机阻滞 晚期
此皆聚于胃，关于肺
• 1、 脾为生痰之源，肺为贮痰之器。
• 2、 肺胃之气主降，以降为顺。
•
肺气上逆易引动胃气上逆；
反之亦然。
• 3、肺胃阴液同出一源，均来自水谷精气。 • 4、肺胃经气相贯，胃在中焦，肺脉起于
• 鲜石斛 芦根 生苡 丝瓜子 橘络 生茹 犀角汁 石羔 败酱草 大青叶 葛花 瓦楞
•胃咳， “聚于胃，关于肺"
案例四
• 1972年春，一十岁男童患咳嗽，间隙阵 发已多年，干咳无痰，吃各种咳嗽药水， 不能断根，曾拍过X光片子，没有病，要 求诊治。患儿形体瘦小，面色少华，诉 说脐周少腹时有疼痛，大小便均正常。
•五藏六府受邪
肺气上逆
六腑咳的症状特点
• 脾咳 •
肝咳 •
肺咳
胃咳 咳而呕 胆咳 咳呕胆汁 大肠咳 咳而遗失
• 心咳 小肠咳 咳而失气
• 肾咳 膀胱咳 咳而遗溺
• 特点： 咳 ＋ 泄
•
• 三焦咳 咳而腹满
•
不欲饮食
使人多涕唾
•
面浮肿
•
气逆也
• 水饮停聚、气机阻滞
• 晚期，病重
讨论：如何看待咳之传变过程？