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瞳孔扩大肌的神 经支配
下丘脑交感中枢 C8-T2前角
颈上交感神经节
直接 加入
睫状神经节 第3、4、5、6颅神经 上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌
汗腺及血管
瞳孔扩大
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瞳孔对光反射传
导路径
光线
瞳孔缩小
视神经
瞳孔括约肌
视交叉
节后神经
视束
睫状神经节
上丘
动眼神经
顶盖前区
两侧E-W核
v 直接对光反射：患者目视前方，操作者右手拿手电筒从外 向内移动照射，观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、 迟钝、消失），移开电筒后观察是否迅速复原
v 间接对光反射：双眼睁开，两眼之间用手遮挡，用手电筒 从外向内照射一侧瞳孔，此时观察另外一侧的对光反射
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v 灵敏：当光源照射瞳孔，如瞳孔立即变小，移开光源或闭 合双眼，瞳孔即可复原，即对光反应灵敏
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引起瞳孔改变的 原因
v 1、脑缺血缺氧：脑组织的耗氧量很大，而对缺氧耐受性很 差，大脑血液供应完全停止10秒就可出现神志不清，停止 30秒神经细胞代谢受到影响，停止2分钟则神经细胞代谢 停止，停止5分钟神经细胞开始死亡。因此为重的病人，无 论是何种原因引起的，后期都会发生昏迷和出现双侧瞳孔 扩大固定、对光反应消失。这是因脑缺血缺氧，动眼神经 麻痹之故。
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v 动眼神经损伤分为中枢性损伤和周围性损伤。穿出中脑后 的动眼神经损伤为周围性损伤；
v 周围性眼神经损伤：只出现瞳孔扩大，光反应消失，光反 应消失、眼球运动障碍，但无神志的改变，更无对侧肢体 偏瘫，如颅底骨折、眶上裂骨折所致的动眼神经损伤；
v 中枢性动眼神经损伤：会出现昏迷，对侧肢体偏瘫，不能 单纯地理解为动眼神经损伤，而应理解为脑受损的平面及 其严重程度。
瞳孔变化的临床意义
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临床意义
观察瞳孔的变化，有助于昏迷、惊厥、休克、 中毒、呼吸衰竭及循环衰竭患者的病情判断，尤其 对颅脑损伤病人，可以判定颅内损伤部位。有效、 及时、动态观察瞳孔变化不仅可发现疾病的先兆， 抓住最佳的，更多的救治时机，同时预防并发症的 发生，是临床工作中的一项重要观察指标。
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引起瞳孔改变的 原因
（2）枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝：当颅内高压或颅后 窝有占位病变是，脑组织被挤压，从高压处向低压处移动， 因此小脑扁桃体向椎管移位，疝入枕骨大孔，致使小脑扁 桃体压迫延髓，形成枕骨大孔疝。延髓内有呼吸、心跳、 循环中枢。发生此疝也可以出现呼吸骤停，继后血压下降、 心跳停止而危及生命。
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提问
v 体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接对光反 射存在，病变在（ A）
v A：同侧视神经 v B：对侧视神经 v C：同侧交感神经 v D：对侧动眼神经 v E：同侧动眼神经
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v 调节瞳孔变化的中枢和调节眼球运动的中枢都位于脑干， 其中动眼神经起着重要作用。动眼神经核位于中脑的灰质 腹侧面，从两大脑脚之间的脚间窝穿出中脑，穿出中脑后， 经过海绵窦在颅中窝前壁穿过眶上裂入眶，分上下二支， 支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌。
v 瞳孔改变对病情判断和及时发现颅内压增高非常重要
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正常人瞳孔
v 普通光线下瞳孔直径2-5mm，圆形，边缘整齐，位于眼球 中央，双侧对称。
v 若直径>5mm为扩大 >6mm为散大 <2mm为缩小
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观察瞳孔操作方 法
v 自然光线下：嘱神清患者目视前方（不能配合者应用正确 手法扒开眼皮：拇指、食指将上、下眼睑分开露出眼球） 观察瞳孔是否等大，形状是否等圆
v 如在一侧中脑病变所致的动眼神经和椎体束损伤，就会出
现同侧洞眼神经麻痹的症状，如上睑下垂、眼外斜视、眼
不能向内、上、下方运动，瞳孔散大，对光和调节反射消
失，以及对侧偏瘫、压迫中脑的网状结构时病人就会昏迷，
生命体征发生改变，以及去脑僵直等。
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v 使瞳孔散大的中枢在丘脑，经脑干达颈髓，到颈交感神经 节，颈交感神经达眼球瞳孔扩大肌。若果一侧颈交感神经 受损而麻痹，不能使瞳孔扩大，由于缩瞳肌的作用而使瞳 孔缩小，若双侧交感神经受损麻痹则双侧瞳孔缩小。
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眼球解剖
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瞳孔的观察
v 观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。相对来 说，成人瞳孔较大，儿童和老年人较小，女性的大于男性； 近视者瞳孔较大，远视者较小；兴奋时瞳孔较大，嗜睡时 瞳孔较小；吸气时较大，呼气时较小；白天光亮时较小， 黑暗时则较大
v 迟钝：照射时，变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显， 即光反应迟钝
v 消失：毫无反应
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视觉传导通路
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视网膜的视锥细胞和视杆细胞在光的刺激下，产生神经冲 动。冲动经双极细胞传给节细胞，节细胞的轴突传出眼球壁 聚集成视神经，两侧视神经在蝶鞍前上方，形成视交叉，视 交叉向后延为视束。每侧视束由来自同侧视网膜颞侧半的纤 维和对侧视网膜鼻侧半的纤维共同组成。视束的大部分纤维 向后绕大脑脚，终于外侧膝状体。外侧膝状体发出的纤维组 成视辐射，经内囊后肢的部分，投射到枕叶距状沟两侧的皮 质，产生视觉。
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引起瞳孔改变的 原因
v 2、广泛性的严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿瘤、颅内感染、 广泛脑梗塞等原因引起的占位性病变或脑水肿，造成颅内
高压时就会发生脑缺血缺氧，除脑功能受损外动眼神经也
麻痹，也会出现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。
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引起瞳孔改变的 原因
v 3、脑疝：最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝
（1）小脑幕切迹疝：因多见于幕上占位性病变引起故称天 幕疝，也有称钩回疝的。因幕上占位性病变，造成颅内高 压，迫使脑干下移海马回钩正在小脑幕上方近小脑幕切迹 处，使海马回钩下压，进入小脑幕切迹内，压迫中脑及动 眼神经，并阻塞环池和中脑水管的脑脊液循环，更使颅内 压愈益增高，形成天幕疝。
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瞳孔大小的调节
v 瞳孔大小由动眼神经的副交感神经神经纤维（支配瞳孔括约 肌）和颈上交感神经节后纤维（瞳孔散大肌）共同调节。当 副交感神经神经受到损伤瞳孔扩大，交感神经纤维受损则瞳 孔缩小。
v 1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的副交感神经纤维支 配。 缩小； 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经支配。 扩大。