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动眼神经损伤分为中枢性损伤和周围性损伤。穿出中脑后的 动眼神经损伤为周围性损伤；
周围性眼神经损伤：只出现瞳孔扩大，光反应消失，光反应 消失、眼球运动障碍，但无神志的改变，更无对侧肢体偏瘫， 如颅底骨折、眶上裂骨折所致的动眼神经损伤；
中枢性动眼神经损伤：会出现昏迷，对侧肢体偏瘫，不能单 纯地理解为动眼神经损伤，而应理解为脑受损的平面及其严 重程度。
迟钝：照射时，变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显， 即光反应迟钝
消失：毫无反应
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视觉传导通路
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视网膜的视锥细胞和视杆细胞在光的刺激下，产生神经冲 动。冲动经双极细胞传给节细胞，节细胞的轴突传出眼球壁 聚集成视神经，两侧视神经在蝶鞍前上方，形成视交叉，视 交叉向后延为视束。每侧视束由来自同侧视网膜颞侧半的纤 维和对侧视网膜鼻侧半的纤维共同组成。视束的大部分纤维 向后绕大脑脚，终于外侧膝状体。外侧膝状体发出的纤维组 成视辐射，经内囊后肢的部分，投射到枕叶距状沟两侧的皮 质，产生视觉。
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瞳孔大小的调节
瞳孔大小由动眼神经的副交感神经神经纤维（支配瞳孔括约 肌）和颈上交感神经节后纤维（瞳孔散大肌）共同调节。当 副交感神经神经受到损伤瞳孔扩大，交感神经纤维受损则瞳 孔缩小。
1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的副交感神经纤维支 配。 缩小； 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经支配。 扩大。
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引起瞳孔改变的原因
（2）枕骨大孔疝：若枕骨大孔疝是因颅内高压从天幕疝发展 而至的，双侧瞳孔散大更严重，病情更重，抢救希望渺茫。 若为颅后窝病变而致，初期瞳孔可能变小，或忽大忽小（交 感神经受压迫之故），但继后随着病情的发展，动眼神经受 损，瞳孔散大，光反应消失。
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正常人瞳孔
普通光线下瞳孔直径2-5mm，圆形，边缘整齐，位于眼球 中央，双侧对称。
若直径>5mm为扩大 >6mm为散大 <2mm为缩小
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观察瞳孔操作方法
自然光线下：嘱神清患者目视前方（不能配合者应用正确手 法扒开眼皮：拇指、食指将上、下眼睑分开露出眼球）观察 瞳孔是否等大，形状是否等圆
瞳孔变化的临床意义
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临床意义
观察瞳孔的变化，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸 衰竭及循环衰竭患者的病情判断，尤其对颅脑损伤病人，可以 判定颅内损伤部位。有效、及时、动态观察瞳孔变化不仅可发 现疾病的先兆， 抓住最佳的，更多的救治时机，同时预防并发 症的发生，是临床工作中的一项重要观察指标。
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A：同侧视神经 B：对侧视神经 C：同侧交感神经 D：对侧动眼神经 E：同侧动眼神经
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调节瞳孔变化的中枢和调节眼球运动的中枢都位于脑干，其 中动眼神经起着重要作用。动眼神经核位于中脑的灰质腹侧 面，从两大脑脚之间的脚间窝穿出中脑，穿出中脑后，经过 海绵窦在颅中窝前壁穿过眶上裂入眶，分上下二支，支配上 睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌。
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眼球解剖
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瞳孔的观察
观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。相对来说， 成人瞳孔较大，儿童和老年人较小，女性的大于男性；近视 者瞳孔较大，远视者较小；兴奋时瞳孔较大，嗜睡时瞳孔较 小；吸气时较大，呼气时较小；白天光亮时较小，黑暗时则 较大
瞳孔改变对病情判断和及时发现颅内压增高非常重要
疝，也有称钩回疝的。因幕上占位性病变，造成颅内高压， 迫使脑干下移海马回钩正在小脑幕上方近小脑幕切迹处，使 海马回钩下压，进入小脑幕切迹内，压迫中脑及动眼神经， 并阻塞环池和中脑水管的脑脊液循环，更使颅内压愈益增高， 形成天幕疝。
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引起瞳孔改变的原因
（2）枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝：当颅内高压或颅后窝 有占位病变是，脑组织被挤压，从高压处向低压处移动，因 此小脑扁桃体向椎管移位，疝入枕骨大孔，致使小脑扁桃体 压迫延髓，形成枕骨大孔疝。延髓内有呼吸、心跳、循环中 枢。发生此疝也可以出现呼吸骤停，继后血压下降、心跳停 止而危及生命。
如在一侧中脑病变所致的动眼神经和椎体束损伤，就会出现 同侧洞眼神经麻痹的症状，如上睑下垂、眼外斜视、眼不能 向内、上、下方运动，瞳孔散大，对光和调节反射消失，以 及对侧偏瘫、压迫中脑的网状结构时病人就会昏迷，生命体 征发生改变，以及去脑僵直等。
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使瞳孔散大的中枢在丘脑，经脑干达颈髓，到颈交感神经节， 颈交感神经达眼球瞳孔扩大肌。若果一侧颈交感神经受损而 麻痹，不能使瞳孔扩大，由于缩瞳肌的作用而使瞳孔缩小， 若双侧交感神经受损麻痹则双侧瞳孔缩小。
直接对光反射：患者目视前方，操作者右手拿手电筒从外向 内移动照射，观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、 消失），移开电筒后观察是否迅速复原
间接对光反射：双眼睁开，两眼之间用手遮挡，用手电筒从 外向内照射一侧瞳孔，此时观察另外一侧的对光反射
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灵敏：当光源照射瞳孔，如瞳孔立即变小，移开光源或闭合 双眼，瞳孔即可复原，即对光反应灵敏
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引起瞳孔改变的原因
2、广泛性的严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿瘤、颅内感染、 广泛脑梗塞等原因引起的占位性病变或脑水肿，造成颅内高 压时就会发生脑缺血缺氧，除脑功能受损外动眼神经也麻痹， 也会出现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。
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引起瞳孔改变的原因
3、脑疝：最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 （1）小脑幕切迹疝：因多见于幕上占位性病变引起故称天幕
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瞳孔扩大肌的神经支配
下丘脑交感中枢 C8-T2前角
颈上交感神经节
直接 加入
睫状神经节 第3、4、5、6颅神经 上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌 汗腺及血管 瞳孔扩大
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瞳光线孔对光瞳孔反缩小射传导路径
视神经瞳孔括约肌Fra bibliotek视交叉
节后神经
视束
睫状神经节
上丘
动眼神经
顶盖前区
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两侧E-W核
提问
体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接对光反射 存在，病变在（ ）A
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引起瞳孔改变的原因
1、脑缺血缺氧：脑组织的耗氧量很大，而对缺氧耐受性很 差，大脑血液供应完全停止10秒就可出现神志不清，停止 30秒神经细胞代谢受到影响，停止2分钟则神经细胞代谢停 止，停止5分钟神经细胞开始死亡。因此为重的病人，无论 是何种原因引起的，后期都会发生昏迷和出现双侧瞳孔扩大 固定、对光反应消失。这是因脑缺血缺氧，动眼神经麻痹之 故。