收稿日期：2013－02－18基金项目：国家自然基金资助项目(编号:81173321)作者简介：王燕真(1985－)，女，河北平乡人，医学学士，硕士研究生。
从选穴探讨针灸治疗创伤后应激障碍王燕真，张虹，彭玉琳，杨莎（成都中医药大学，四川成都610075）摘要：针灸治疗创伤后应激障碍，以调神醒脑、安神通督开窍为治疗原则，辅以益肾助阳调志的治法，针刺选取百会、神庭、四神聪、风池，艾灸肾俞、志室、命门。
以针灸理论为依据讨论选穴的依据，为今后针灸治疗创伤后应激障碍提供理论支持。
关键词：创伤后应激障碍;针灸疗法;选穴依据;调神醒脑;安神通督开窍本文引用：王燕真，张虹，彭玉琳，等．从选穴探讨针灸治疗创伤后应激障碍［J ］．河南中医，2013，33(8):1321－1323．中图分类号：Ｒ245文献标志码：A文章编号：1003－5028（2013）08－1321－03创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder ，PTSD ）是指对于发生在创伤伤害等较严重的应激因素后产生的一种异常的精神反应。
引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、严重交通意外、自然灾害等，一般在创伤事件发生后3个月左右出现精神症状，但也可能在创伤事件发生后数月甚至数年后才发作。
患者主要表现为三大类特征性症状群：持续重复体验创伤事件经历（焦虑、记忆闪回、噩梦）、逃避相关回忆及反应麻木（与他人疏远、情绪麻木），持续性的焦虑及伴有或不伴有躯体表现［1］。
有学者研究发现，PTSD 患者中有很多人除上述的典型症状外，还常常伴有其他精神症状的出现，大约有50% 90%的慢性PTSD 患者会合并有抑郁和焦虑等症状［2］。
目前临床上对于PTSD 的治疗大多采用认知行为疗法以及药物治疗。
认知行为疗法属于心理干预治疗方式的一种，需要患者的配合，而PTSD 患者的焦虑、逃避、警惕性高的心理状态对于该治疗方式的实施会产生一定的阻碍［3］，很多时候无法达到较好的治疗目的；而药物治疗虽然目前临床使用较多，但常用的如帕罗西汀等西药容易引起一些不良反应，且疗程较长，易导致患者的药物成瘾性，即便药物可以使病情稳定，但在进行撤药时往往又会有反复或戒断症状的出现，且现代研究认为对于老年患者而言，西药的使用增加了跌倒、骨折以及产生认知功能损害的风险，由于上述的弊端存在，西药这种治疗方式也给患者带来一定的不便和问题［4］。
目前也有采用中西医结合治疗的临床研究［5］及中医温补肾阳方治疗PTSD 的研究［6］。
笔者前期进行的“针灸治疗5．12地震后创伤后应激障碍的临床观察”的研究采用大样本的方式对地震后PTSD 患者进行治疗，证实针灸疗法治疗该病是有效的，并且确立了调神醒脑、安神通督开窍，辅以益肾助阳调志的治法［7］。
现笔者针对针灸治疗PTSD 的中医理论及选穴的依据进行初步探讨。
1流行病学研究国外有研究表明，大约50% 70%的人一生中可能曾经暴露于创伤性时间，流行病学证据表明有大约5% 12%的人在遭遇创伤性事件后可能发展为创伤后应激障碍［8］；卡特丽娜飓风后有17．1%的受访者出现创伤后应激障碍的表现［9］；瑞典调查研究青少年及儿童交通事故的PTSD 患病率1个月内为30%，3 6个月患病率接近13%［10］；在南非照顾艾滋病孤儿的人群中创伤后应激障碍患病率为28%［11］；二战中幸存的儿童创伤后应激障碍的患病率从1．83%到47．25%不等［12］；德国一项研究表明驻外士兵的PTSD 患病率为2．9%［13］；海地地震后PTSD 发病率为24．6%［14］；美国研究表明从2005－2010年美国士兵和海军陆战队员创伤后应激障碍（PTSD ）的患病率从5%上升至20%［15］；克罗米亚－刚果出血热后有研究结果显示，18．5%的患者患有创伤后应激障碍［16］。
中国近年来一些自然灾害频发，尤其是汶川大地震之后越来越多的研究者意识到PTSD 也是一个重要的心理健康问题。
黄国平等［17］在汶川地震1a 后对地震极重灾区北川的干部进行心理健康状况调查显示，33．8%符合DSM 、PTSD 症状学诊断标准；汶川地震1a 后儿童患病率PTSD 为8．6%［18］；汶川地震3a 后在北川县的羌族老人中创伤后应激障碍的患病率仍为22．65%［19］；有学者研究发现［20］，在地震影响程度不同的两个地区，PTSD 的发生率分别是37．8%和13．0%。
此外，患者还常会伴有循环系统、消化系统、呼吸系统等躯体反应。
有研究表明创伤后应激障碍患者于无创伤性事件的受试者相比更易患2型糖尿病［21］。
2PTSD 的中医基础理论中医学中虽无“创伤后应激障碍”病名的明确记载，但在“郁证”“脏躁”“百合病”等病的描述中可散见对“创伤后应激障碍”相关症状以及发病机理的描述。
此病属中医学“郁证”范畴，其病位在脑，有虚实之分，实证多为气郁、痰蕴、瘀血或气血上逆所致；虚证多因气虚、阴血不足、脏腑亏虚所致，二者相互影响，临床多虚实兼见。
·1231·古代医学认为此类情志疾病属于精伤气乱，神散不藏所致。
《灵枢·本神》曰：“神伤则恐惧自失……恐惧不解则伤精”。
《灵枢·寿夭刚柔》曰：“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏”。
《灵枢·本神》曰：“是故怵惕思虑者则神伤，神伤则恐惧流淫而不止。
因悲哀动中者，则竭绝而失生；喜乐者，神惮散而不藏；……恐惧者，荡惮而不收”。
宋代医家严用和在《济生方》中说：“或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸。
惊悸不已，变生诸证，或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，认为是“心虚胆怯之所致也”。
明代李时珍明确提出脑与精神活动有关，“脑为元神之府”，将脑的生理功能与神明联系起来；与此同时，神明之体藏于脑，神明之用则表现在五藏，脑与脏腑经络关系密切。
与五脏皆有关联，《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。
《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府”。
《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。
《灵枢·本神》曰：“任物者谓之心”，因此心是思维的主要器官；清代黄元吉在《乐育堂语录》中认为“元神，即吾真心之主宰也”，清代王清任在《医林改错》中指出“灵性记忆不在心而在脑”，《类经》中说：“恐则精却，故伤肾”。
《血证论》说：“胆气不壮，易发惊惕。
”而近代中医对于精神类疾病进行了一系列的研究，认为情志疾病的主要发病机制为脑神失调、肝失疏泄，因此脑与肝在调节情志变化方面起主要作用和主导地位［22］。
根据PTSD的几个特征性症候群的临床表现，结合古今众多医家对于类似病证的相关记载，笔者认为PTSD属于中医学中的情志病，病位主要在心、脑，同时与其他脏腑有着密切的关系，其基本病机为脑神失养、肝气郁滞、肝失疏泄、脾失运化、惊恐伤肾，最终导致脏腑阴阳气血失调。
对于情志障碍类疾病的治疗，针灸是古代医家常选择的方式，并得到广泛流传，现代医学也证实针灸对于PTSD是有效的［23］。
3针灸治疗PTSD的选穴依据《灵枢·本神》中关于情志描述提到：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远幕谓之虑，因虑而处物谓之智”。
PTSD主要症状表现为精神、心理以及行为的异常，常伴有躯体症状，而中医学理论认为，人的情绪以及行为表现均是由“神”所主管。
督脉为“阳脉之海”，主管一身之阳，而任督二脉又为同源之脉，两者相通，因此督脉有协调一身阴阳之功；“脑为元神之府”，心脑之功能，是依靠督脉之联系而建立，督脉不仅直接入属于脑，并且与足太阴脾经、足厥阴肝经、冲任二脉等脏腑在经络上有着广泛的络属。
失眠、多梦、语言减少、行为怪异与动作迟缓，多与督脉经气运行不利有关。
不仅中医认为督脉循行“上额交巅，入络脑”，而且现代的大脑解剖研究发现，大脑部分脑区皮质通路的投影也位于督脉循行路线的附近，再根据中医针灸“气至病所”的理论，因此笔者认为通过调理督脉可起到改善脑部功能，进而达到调节情志心理的目的和作用。
故治疗PTSD时主要选取位于督脉之上的要穴百会和神庭，另外加取同样位于头部的四神聪和头枕之下的风池，艾灸取肾俞、命门、志室。
百会穴位于头顶部，在头顶正中线与两耳尖连线的交叉处，前发际正中直上5寸，位居巅顶，是针灸临床上治疗情志心理类疾病的常用穴，从位置来看百会穴与脑是有着密切联系的，根据邻近取穴的原理，百会是调节大脑功能的要穴。
中医学理论认为百脉之会，贯达全身，有醒神益智、安神定志之功效，头为百脉之宗，巅顶之处亦为诸阳之会，百会穴顾名思义，即各经脉之气会聚聚集之处，通达一身脉络，连贯周身经穴，因此百会对于维持和调节全身的阴阳平衡起着至关重要的作用。
百会隶属于督脉，督脉入络脑，而情志类疾病的病位主要在脑。
此外，根据《黄帝内经》中提到的“气街”理论，“气在头者，止之于脑”，即循行到头部的经脉其经气都与脑有联系。
根据“四海”理论，脑为髓海。
杨上善提到“胃流津液渗入骨空，变而为髓，……是肾所生，其气上输脑盖百会穴，下输风府也”。
因此百会对于情志类疾病是有作用的。
有些学者认为针刺百会可以对情绪调节起到作用，还能提高学习记忆能力［24－25］。
有研究发现治疗抑郁症患者时选取百会、神庭、神门为主穴有较好疗效［26］。
神庭位于前发际正中直上0．5寸，又称发际，为督脉之穴，同时又是督脉、足太阳经、足阳明经三经交会之穴。
神庭位于脑之前方，为神志之所在，中医理论认为其主要功能为宁神开窍、疏郁定惊，这些功能与PTSD的临床表现相对应。
与百会穴相同，神庭穴位于督脉之上，根据前述理论，笔者认为神庭同样是与脑部功能密切相关的。
大脑中的额叶可以进行情绪调节，而PTSD患者往往有情绪表现的异常，神庭深部即是大脑的额叶所在之处，传统针灸理论认为神庭穴具有较明显的调节情志、醒脑开窍、镇静安神的功效，因此该穴常用于治疗神经、精神系统的诸多疾患。
马良等［27］研究表明电针百会、神庭不仅可以改善精神分裂症患者的认知功能，还能改善患者的记忆力、注意力和执行功能。
风池位于头枕部之下，左右各一，最早见于《灵枢·热病》，其位处清阳之高位，上连髓海，居髓海之下，行于少阳之侧，旁络阳维脉。
现代研究发现针刺风池穴有通经解络、镇静安神的作用［28］。
少阳为中枢之脉，有通利枢纽之功，而风池旁络的阳维脉又与督脉会于风府、哑门，因此该穴亦可治疗神志病。
有学者进行针刺风池穴对于脑血流影响的研究，结果发现针刺该穴可以善脑部的血液供应，其机理是通过引起脑部血管的收缩与舒张变化，使得椎基底动脉的血流速度发生相应变化［29］。
四神聪为经外奇穴，围绕于百会四周，在百会穴的前、后、左、右各旁开1寸处，虽为经外穴，但四神聪与督脉及足太阳经关系密切，前后神聪二穴与百会共同位于督脉上，《难经·二十八难》中关于督脉的循行提到“贯脊属肾”“入属于脑”，左右神聪在百会左右旁开1寸，与足太阳膀胱经伴行，《灵枢·经脉》中关于足太阳膀胱经提到其“上额，交巅”“从巅入络脑”，而四神聪又于督脉、足太阳膀胱经关系密切，因此四神聪也有补益元气、益脑安神的作用。