锁骨区域神经支配
锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果，阻 滞范围要求C3 一T 1。 从理论上肌间沟人路臂丛阻滞可上至C 3下至 C7神经根，甚至到T1，T 2神经根。

常用锁骨手术麻醉
颈浅丛阻滞法 颈丛神经阻滞(单侧颈丛深、浅神经) 颈丛加臂丛联合阻滞 全身麻醉费用高，设备要求多

解剖学特点
解剖学特点
脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和 后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。前 根为运动根，发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感 核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后 根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神 经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆 形膨大，由假单极神经元的胞体组成。此神经元的 周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前 与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传 入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出。
胸部PVB技术操作
2．胸椎旁坐位穿刺法 （1）体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上，以防穿刺期间病人移动。 （2）体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突。 （3）常规皮肤消毒。 （4）可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿 刺。 （5）确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘，用8~10cm长、7号针垂直刺入直 至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度，通常深度为3~4cm。将标记固定在距皮肤 1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚 确认在横突间韧带内。拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连同注射器一起进针，直至针 体标记触及皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。 （6）应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药。 （7）药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞。 （8）注药后观察方法同前。
锁骨骨折手术麻 醉
汉口医院 麻醉科 高嵩
锁骨区域神经支配


锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配(C3，、C4 )，肩部皮 肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配(C5 、C6 )。 锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突 肌，前三者分别由臂丛神经的分支腋神经(C 5、C6 )、锁骨下神经(C5 、 C 6)、胸前内外侧神经(C5 一T 1)支配，后两者由副神经支配，其中斜方 肌有C3，C4 前支参与，胸锁乳突肌有C2一C4前支参与。 锁骨主要由胸前神经(C5一T1)及锁骨上神经(C3， C4 )支配。锁骨附着 的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围，主要有胸锁前后韧带、锁间韧 带、肋锁韧带、肩锁韧带、喙锁韧带，支配它们的神经有腋神经(C5 、 C 6)、肩岬上神经(C 5、C 6)、胸前内外侧神经(C 5一T 1)、锁骨下神经 (C5， C6 )、锁骨上神经(C3， C4) 。
解剖学特点
脊神经在脊髓的起始处由同一节段发出的前根和后根在椎间 孔附近合为一干。在穿出椎间孔后又分为前支、后支和椎窦 支．每支都含有运动神经纤维和感觉神经纤维。后支分布于 躯干的背侧部，前支分布于躯于的腹侧及四肢。后支神经纤 维因背部各肌肤保持着原始肌节的性质，其支配部位相应固 定。但腹侧肌节在发育过程中由于分裂、合并、移位等因素， 引起前支脊神经纤维相互交织，其支配区域虽然有一定规律， 但也有相互重叠、分界不明的现象。椎窦神经是一小分支， 在脊神经分出前后支之前分出，又从椎间孔返回椎管内，分 布在脊膜、纤维环、椎骨及小关节囊等处。
颈丛深
2．深组分支 为肌神经支和交通支，有内，外侧两组。 (1)内侧组 ①颈神经降支：颈2-3神经纤维组成，与舌下神经成袢于除甲状舌骨 肌之外的舌骨下肌群。 ②颈神经支：分布于头侧直肌、头前直肌、头氏肌、颈长肌，由颈14叫前支纤维组成。 ③膈神经：以颈4神经为主，有颈5和颈5神经纤维参与组成，含有大 量的运动纤维和少量感觉纤维，并与交感神经节间有交通。分为左右膈 神经，分布于膈肌，另有分支分布于心包、胸膜等处。 (2)外侧组 ①交通支：始于颈2—4神经分支，与副神经分立结合。形成斜方肌 下丛。 ②肌支：包括起始于颈2神经的胸锁乳突肌支经的斜方肌支和肩胛提 肌支及斜角肌支。
椎旁阻滞
椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB) ：指用 穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿 刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药 充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。 1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已80 多年,由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗 疼痛的范围日益广泛。
解剖学特点
胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁，立即分为前 主支和后主支。前主支构成肋间神经，在肋 间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行， 并在肋角处发出外侧皮支 。
颈丛

颈丛由l一4颈神经前支组成，位于肩胛提肌 和中斜角肌的前方，胸锁乳突肌的深面。颈 丛神经有深浅两组分支。
颈丛浅
1．浅组分支 (1)枕小神经：分布于耳郭后面，支配耳韩后上部1／3的皮肤和乳突 部及枕部外侧区域的皮肤，并与耳大神经、枕大神经及面神经的耳后支 相连结。 (2)耳大神经：分为前、中、后3个终末支。前支分布于腮腺和咬肌下 部的皮肤；中支分布于耳郭后下部；后支分布于乳突部的皮肤。 (3)颈横神经：由颈2-3神经前支组成，分布于下颌骨至胸骨的颈前部 区域的皮肤。 (4)锁骨上神经：由颈3-4颈神经纤维组成，分为内、中、外3支。内 支分布于胸骨柄上部的皮肤及胸锁关节；中支分布于胸大肌和三角肌上 2／3的皮肤及肩关节；外侧支分布于肩后上部皮肤。

胸部PVB技术操作
1．胸椎旁卧位穿刺法 （1）病人取侧卧或俯卧位。 （2）先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开 2~3cm处做一标记。 （3）常规皮肤消毒。 （4）用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。用8~10cm长、7号腰麻 穿刺针。 （5）穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生理盐水的注射器， 直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1~1.5cm 处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5cm。此 时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带 进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回 吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6~8ml。观察试验剂量方法 同椎间孔阻滞。应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是上一 椎体的棘突。