一般项目
1
表面平
整 度
20
20
50
20
20
□施工质量抽样检验合格，具有完整的施工操作依据，质量检查记录符合质量验收规范要求。
□不符合要求，返工处理。
2
基底土性
设计要求
观察或土样分析
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
■ 主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：年 月 日
验收依据：路灯基础施工图纸及有关国家现行标准等。
主要基坑规格、尺寸、深度
验收内容：
1.几何尺寸:长宽高
2.轴线
3.表面平整度
4.垂直度；
5.基底土质；
6.基底清理情况；
7.基底标高；
8.基坑轮廓尺寸。
检查意见：
经检查：标高、几何尺寸符合设计要求，表面平整度、垂直度符合施工质量验收规范要求。
检查结论： 同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查
验收部位
路灯基座K112+462-K113+462
施工单位
陕西华山路桥集团有限公司
项目经理
施工执行标准名称及编号
建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202-2011
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单
位验收记录
检查项目
允许偏差或允许值（mm）
柱基
基坑
基槽
□
挖方场
地平整
管
沟
□
复查结论：
/
复查人： 复查日期：
签字栏
监理（建设）单位
施工单位
陕西华山路桥集团有限公司
专业技术负责人
项目专业Байду номын сангаас量检查员
专业工长（施工员）
监理（建设）单位验收结论
□同意验收。□不同意验收，需返工处理再组织验收。
□经返工处理后，同意验收。
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
土方开挖工程检验批质量验收记录表
隐蔽工程验收记录表
工程名称
渭河大荔县堤顶道路照明设施工程
验收项目
路灯基坑尺寸
验收日期
年 月 日
验收部位
K112+462-K113+462路灯基座
基础开挖报验申请表
工程名称：渭河大荔县堤顶道路照明设施工程
致：河南明珠工程管理有限公司渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目监理部
我单位已完成了K112+462-K113+462太阳能路灯基座土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：《土方开挖工程检验批质量验收记录表》
《隐蔽工程验收记录表》
地（路）
面基层
□
人工
■
机械
□
主控项目
1
标高
-50
±30
±50
-50
-50
□施工质量抽样检验合格，具有完整的施工操作依据，质量检查记录符合设计及施工质量验收规范要求。
□不符合要求，返工处理。
2
长度、宽度
（由设计中心
线向两边量）
+200
-50
+300
-100
+500
-150
100
—
3
过坡
设计要求
观察或用坡度尺检查
承包单位（章）：陕西华山路桥集团有限公司
渭河大荔县堤顶道路照明设施工程
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构：河南明珠工程管理有限公司
渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目监理部
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
单位（子单位）工程名称
渭河大荔县堤顶道路照明设施工程
分部（子分部）工程名称
K112+462-K113+462照明工程