沟槽开挖报验申请表
工程名称：***玄武路建设工程（卫都路-京开大道）编号：
致：（监理单位）河南诚信工程监理咨询有限公司
我单位已完成了非机动车道K4+650-K4+900沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、土壤压实度（环刀法）试验记录
4、测量复核记录
承包单位（章）: ********************
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构：河南诚信工程监理咨询有限公司
总/专业监理工程师：
日期：年月日
检验批质量验收记录表
编号：
工程名称****玄武路建设工程
（卫都路-京开大道）
分部工程土方工程分项工程名称沟槽土方开挖
施工单位******* 专业工长祖亮项目经理方
验收批名
称、部位
非机动车道K4+650-K4+900沟槽开挖
分包单位/ 分包项目经理/ 施工班组长娄运
主控项目质量验收规范规定
的检验项目及验收
标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记
录
1 原状地基土无扰动、受水浸泡
2
3 压实度详见土壤压实度试验记录
合格
率（%）
100
一般项目1
槽底高程
（±20）
12 5 8 -11 -4 15 18
合格
率（%）
100
17 9 -3 3 9 -13 10
6 8 -4 14
2
槽底中线每
侧宽度
（不小于设
计规定）设计
1100mm
1106 1112 1106 1105 1108 1111 1113
合格
率（%）
100 1103 1104 1117 1110 1102 1109 1109
1109 11031106 1108 1107 1108 1103
1109 1105 1102 1110 1114 1112 1103
1110 1104 1108 1115 1109 1101 1105
1113
3
沟槽边坡
（不小于设
计规定）
设计
/ / / / / / /
一般项目
平均合格
率（%）
100
施工单位
检查评定
结果
项目专业质量检查员：年月日监理（建
设）单位验收
结论
监理工程师：年月日（建设单位项目专业技术负责人）
隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 质检表4 工程名称
濮阳市玄武路建设工程 （卫都路-京开大道）
施工单位
河南省水利第一工程局 隐检项目 沟槽
隐检范围
南北侧非机动车道
K4+650-K4+900
检查情况 隐检内容及
1、压实度：详见土壤压实度试验记录。

2、槽底高程：应检点数18个，合格18个，合格率100%。

3、槽底中线每侧宽度：应检点数36个，合格36个，合格率100%。

验 收 意 见
处 理 情 况
无
建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员。