• 预防治疗：1、开始真菌治疗至停药7d内无新发IFD或原有真菌复发。2、治疗期间无因 副作用或不能耐受停药
疗效判定-有效的判定指标
经验治疗、诊断驱动治疗 1、开始真菌治疗至停药7d内无新发IFD 2、开始真菌治疗至停药7d内患者存活 3、治疗期间无因副作用或不能耐受停药 4、开始真菌治疗患者在粒缺期退热 5、确诊或临床诊断的IFD（基线真菌感染）在治疗结束时达到完全或是部分有效
微生物指标转阴 • 推荐药物同经验治疗 • 适合IFD风险较低的患者
目标治疗
• 患者达到临床诊断IFD、确诊IFD • 根据真菌种类、抗菌谱、性价比决定用药
目标治疗-念珠菌血症
• 非粒缺：氟康唑（首剂800mg，维持400mg） 卡泊芬净（首剂70mg，维持50mg
） • 粒缺：棘白菌素、两性霉素B（光滑、克柔首选
• 轻度非中枢系统隐球菌感染：氟康唑（ 400mg/d ）或是伊曲康唑（ 400mg/d）共6-12月
目标治疗-手术干预
• 急性咯血 • 获得组织学诊断 • 预防已有累计血管的真菌病灶出血 • 去除残留病灶防止再次化疗或移植后复发
目标治疗-联合治疗
• 结论不一致 • 可能有一定地位
疗效判定-有效的判定指标
确诊IFD
深部真菌感染：相关组织取得菌丝、球形体、滋养体，或是无菌状态下标本培养为阳性 真菌血症：血液培养出霉菌（曲霉、青霉除外）、酵母菌，同时有临床症状或体征
诊断
• 临床诊断IFD：宿主因素+临床标准+微生物标准 • 拟诊IFD：宿主因素+临床标准 • 未确定IFD：宿主因素
宿主因素
• 近期粒缺持续10天以上 • 异基因移植 • 糖皮质激素超过3周（0.3mg/kg.d) • 90天内应用T细胞免疫抑制剂 • 既往有IFI病史 • 患有免疫缺陷
流行病学
• 念珠菌和曲霉菌是最主要的致病菌 • 化疗患者IFD发生率2.1%，以念珠菌为主 • 移植患者同胞相合发生率3.8%，单倍体发生率7.1%。致病菌曲霉菌较多
分层诊断体系
• 确诊（proven) • 临床诊断(probable) • 拟诊(possible) • 未确定的诊断（undefined)
• 中枢神经系统：至少符合一项 影像学提示局灶性病变 MRI/CT提示脑膜强化
• 播散性念珠菌病：2周前出现念珠菌血症，并有至少一项 肝/脾牛眼征 眼科检查为进展性视网膜渗出
微生物标准
• 直接检查：细胞学、镜检、培养 • 间接检查（抗原或是细胞壁成份）
G试验 GM试验 隐球菌荚膜多糖抗原阳性
• 预防治疗 初级预防 再次预防
棘白菌素，近平滑首选氟康唑和两性霉素B） • 建议拔除中心静脉置管
目标治疗-播散性念珠菌病
• 临床情况稳定，没有中性粒细胞缺乏使用氟康唑400mg/d或是伊曲康唑 • 治疗无效或是临床情况不稳定，选用两性霉素B 、伏立康唑、卡泊芬净
目标治疗-侵袭性曲霉菌病
• 对于肺部或是播散性曲霉菌病，首选伏立康唑（6mg/kg.q12h共2剂，随后4mg/kg.q12h ）
• 两性霉素B、伊曲康唑、卡泊芬净作为备选
目标治疗-肺孢子菌病
• 复方新诺明：SMZ 18.75-25mg/kg及TMP 3.75-5mg/kg，每6小时一次，疗程2-3周。 • 伯氨喹（30mg/d）联合克林霉素（600mg,3次/d）
目标治疗-隐球菌病
• 隐球菌脑膜炎、中重度非中枢感染、重度隐球菌 肺炎：脂质体两性霉素B（3-4mg/kg.d）联合5-氟 胞嘧（100mg/kg.d，分4次）治疗2周，口服氟康 唑序贯治疗（ 400-800mg/d共2月， 再200-400mg /d共6-12月）
• 经验治疗 • 诊断驱动治疗 • 目标治疗
分层治疗策略
诊断 无IFD
拟诊
临确诊
症
状
及 影
— 发热
像
未确定IFD — 非特异 非特异 特异
微
生 物
—
—+ 治疗
诊断驱动治疗
特异
+ 目标治 目疗标治疗
预防治疗-初级预防
• 具有高危因素的患者
• 预计粒缺小于7d不推
药物
荐预防治疗
• 推荐药物：伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。 • 特点：以发热为起点，不需要任何微生物或是影像学证据。 • 缺点：过度使用抗真菌药物 • 适合IFD风险较高的患者
诊断驱动治疗
• 持续粒缺的患者应用广谱抗生素无效，同时合并IFD的微生物或影像学标志 • 疗程根据IFD证据而定，至少体温降至正常、中性粒恢复且临床状况稳定，同时IFD的
侵袭性真菌病诊疗指南（第四版）
侵袭性真菌病诊疗指南
• 定义 • 流行病学 • 分层诊断体系 • 分层治疗策略 • 疗效判定
定义
• 真菌侵入人体，在组织、器官或是血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的 疾病。
• 更改：用IFD代替IFI，“感染”描述的是宿主与病原菌的共存状态，而“病”描述的 病原菌在宿主照成的病理现象。
疗效判定-目标治疗的评判标 准
• 评判时机： 1、念珠菌，观察期为治疗开始后4周。 2、曲霉菌，观察期为治疗开始后6周。 3、如果开始治疗无效使用挽救治疗观察期为
12周。 • 评判结果：
1、有效，包括CR、PR 2、无效，包括稳定、疾病进展、死亡
感谢下 载
• 疗程长短不一
化疗：氟康唑、伊曲康唑
移植：伊曲康唑、卡泊芬净
预防治疗-再次预防
• 既往确诊或临床诊断IFD，在真菌感染完全或部分缓解，再次接受化疗、重度免疫抑制 、异基因移植给予预防
• 疗程涵盖粒缺期、停用免疫抑制剂、移植后3个月 • 推荐药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
经验治疗
• IFD高危因素的患者应用广谱抗生素4-7d无效并且持续粒缺或是起初抗感染有效但3-7d 后再次发热。
临床标准
• 下呼吸道：CT检查存在之一 致密、边界清楚的病变，伴或不伴有晕征 空气新月征 空洞
• 气管支气管：支气管镜发现以下 气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或 是结痂
临床标准
• 鼻窦感染：至少符合一项 局部出现急性疼痛，包括放射到眼部的 疼痛 鼻部溃疡伴黑痂 从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内
临床标准