手术记录是否在术后 24 小时内规范完成并术者签字。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
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可编辑
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
医嘱 类
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入院评估记录
护 护理记录单质量 理 文 体温单质量 书
临床路径、单病种护理表单
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可编辑
医嘱单 健康教育计划单 跌倒／坠床评估单 压疮评估单 压疮观察记录单 管道滑脱评估单 书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求 外请专家按中华人民共和国卫生部令第 42 号《医师外出会诊管理暂行规定》执行 书 是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误； 写 原 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 则 禁止使用“模板拷贝复制病历记录” 有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名 出 病历中是否存在其他缺陷 院
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过 20 个字。
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可编辑
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。 体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。 诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在 末页左下方；第一诊断的修正一般在入院 72h 内完成。
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。 授权委托书 知 诊疗方案选择知情同意书，诊疗计划完善有针对性。 情 同 意 医用高值耗材选择使用知情同意书（患者需选择并签字） 书 输血类输血知情同意书是否缺项、病程中是否有输血记录
每项医嘱内容按要求规范书写 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
申请 单及 化验 单质
量
是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
手术 麻醉 管理
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全 面。 手术安全核查记录表并填写规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
被检查科室：
可编辑
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
检查时间：
检查人：
医务科：
患者姓名
护理部：
质控办：
项
住院号（主管医师）
检查内容
目
入院时间
存在问题 存在问题 存在问题 存在问题
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
病 案
血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
首 页
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可编辑
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。 死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面 病 (含主要死因、直接死因、辅助死因)；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。 历 科室有病历质控原始资料 出院病历及时上交病案室：72 小时归档率 90%、7 日归档率 100%
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可编辑
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有
依据
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
是否在患者入院后 24 小时内完成
入院 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 记录
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 首次病程记录是否在 8 小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成 病 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少 1 程 次/3～5 天） 记 是否书写主治医师查房记录（≥2 次/周） 录 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1 次/周） 住院患者有无风险评估表以及再评估表
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可编辑
重要的检查结果及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h 内完成
住院超过 1 月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录