急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准： ①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性
脑病等临床症状消失； ②黄疸消退，肝脏恢复正常大小； ③肝功能指标基本恢复正常； ④ PTA （ INR）恢复前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手 段
原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同 病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措 施，并积极防治各种并发症
急性肝功能衰竭
肝性脑病分级
主要症状
存活率
Ⅰ 精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚
70%
Ⅱ 定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有 60% 扑翼样震颤
Ⅲ 明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒
40%
IV 昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直
20%
急性肝功能衰竭
肝性脑病发病机制
• 特征：意识障碍 凝血酶原时间（PT）延长
急性肝功能衰竭
一、代谢障碍
1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。 机制： (1)大量肝C坏死→肝内糖原储备↓ ↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸 酶破坏→肝糖原不能水解。 (2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。
急性肝功能衰竭
2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症 (1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障 碍→白蛋白合成↓→白蛋白↓ →腹水形成。
急性肝功能衰竭
HEPATIC INSUFFICIENCY
王伟伟
急性肝功能衰竭
定义
• ALF——由于药物、感染等各种因素导致的急 性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的 临床综合征。
• 美国肝脏疾病协会（AASLD）——预先不存 在肝硬化的患者出现凝血异常（通常 INR≧1.5）、不同程度的意识改变（肝性脑 病），并且疾病持续时间少于26周。
急性肝功能衰竭
分类
• 1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭
• 最近，Grady等： 超急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭
急性肝功能衰竭
临床表现
• 早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特 异性
• 随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中 毒、低血糖和昏迷
急性肝功能衰竭
病因
• 噬肝 病毒感染 • 肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰
氨基酚、非甾体抗炎药等 • 毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷 • 代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝 • 急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰 • 血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征 • 其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝
急性肝功能衰竭
急性肝衰竭疗效判断
主要疗效指标是生存率（ 4、 12、 24和 48周生存率）。次要疗效指标包括：乏力、 纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、 感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液 生化学检查示 TBil下降， PTA（ INR）恢复 正常，血清白蛋白改善。
急性肝功能衰竭
急性肝衰竭疗效判断
(2)血浆γ球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍 → 抗原持续刺激浆细胞 → γ-球蛋白↑。
◆血浆白蛋白↓，γ球蛋白↑ ，白/球蛋白 比值下降或倒置。
急性肝功能衰竭
3、脂类代谢：游离脂肪酸增加 甘油三酯合成
增加
脂肪肝； 胆固醇酯化减少
4、电解质平衡紊乱： 低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活
减少
低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。 （病情危重） 细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。
急性肝功能衰竭
二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：
1.高胆红素血症： 临床表现：黄疸。
2.肝细胞内胆汁淤积症：
急性肝功能衰竭
3、对机体的影响：
(1)胆汁积聚过多→肝细胞变性、坏死；胆盐可 激惹小胆管增生与炎症反应 → 引起肝硬化。
(2)胆汁不能排出肠腔， →ＶitＫ吸收障碍，凝 血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓ → 出血倾向。
有条件者早期进行人工肝治疗 视病情进展情况行肝移植前准备
急性肝功能衰竭
肝衰竭治疗模式
内科综合治疗 人工肝支持系统
肝移植
急性肝功能衰竭
内科综合治疗 一般支持治疗
卧床休息，减少体力，减轻肝脏负担 加强病情监测处理 推荐肠道内营养 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血
(3)肠内胆盐缺乏→内毒素吸收↑→肠源性内毒 素血症。
(4)血内胆盐的积聚→ 动脉血压降低与心动过缓。 (5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用 →血中胆碱酯酶活 性↓ → 神经系统的抑制症状。
急性肝功能衰竭
三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：
1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重 要作用：
(1)肝几乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纤溶酶原； (4)制造抗纤溶酶； (5)清除循环中的纤溶酶原激活物。
急性肝功能衰竭
(二)肠源性内毒素血症(INTESTINAL ENDO-ROXEMIA)
肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制
内
毒素吸收
急性肝功能衰竭
五、生物转化功能障碍
1、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3）药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒 性副作用↑。 ２、毒物的解毒障碍 ３、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。
急性肝功能衰竭
2、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)凝血因子合成↓ (2)凝血因子消耗↑：DIC (3)循环中抗凝物质↑：肝素、FDP↑。 (4)易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进
急性肝功能衰竭
四、免疫功能障碍 (一)细菌感染与菌血症 严重肝病时→肝合成补体不足→细菌的调理 性作用减弱； 血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬 功能严重受损，易感染。 常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染 和自发性细菌性腹膜炎等。
• (一)氨中毒学说
氨生成过多 清除不足
急性肝功能衰竭
肝性脑病发病机制
• (二)假性神经递质学说 • (三)血浆氨基酸失衡学说 • (四)GABA学说
急性肝功能衰竭
急性肝功能衰竭的诊断
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病 并有以下表现者： ①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐 等严重消化道症状； ②短期内黄疸进行性加深； ③出血倾向明显，PTA≤ 40%（或 INR≥1.5）， 且排除其他原因； ④肝脏进行性缩小。